Приложение. Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Ханты-Мансийского автономного округа

Приложение

к постановлению главы администрации

автономного округа

от 24 марта 1994 г. N 68

Территориальная программа
обязательного медицинского страхования населения Ханты-Мансийского
автономного округа

1. Общие положения

Основой окружной программы обязательного медицинского страхования является гарантированный государством объем медицинской и лекарственной помощи, предусматривающий количественно и качественно регламентированные медицинские и медико-социальные услуги в области профилактики, диагностики и лечения заболеваний в соответствии с постановлением Правительства РФ от 23.01.1992 N 41 "О медицинском страховании граждан в РСФСР" и базовой программы, утвержденной приказом Министерства здравоохранения от 21.06.1993 N 146.

Контроль качества, сроков предоставления и объемов медицинской помощи осуществляется ( в соответствии с условиями договора) страховой медицинской организацией, а также органами управления здравоохранением.

Медицинские учреждения участвуют в программах добровольного медицинского страхования, реализуют медицинскую помощь по прямым договорам за счет средств предприятий, платные медицинские услуги без ущерба для программы обязательного медицинского страхования.

Территориальная программа обязательного медицинского страхования по мере необходимости пересматривается администрацией округа по представлению окружного территориального медицинского управления.

2. Формирование и расчет территориального норматива финансирования
на одного жителя, обеспечивающего выполнение территориальной
программы обязательного медицинского страхования

Стоимость территориальной программы обязательного медицинского страхования определяется исходя из:

- окружных тарифов на медицинские услуги, с учетом северного коэффициента, влияющего на размер средств, направляемых на оплату труда работников здравоохранения и на оплату других товаров и услуг;

- из потребности в медицинской помощи, связанной с социально-демографической, половозрастной, экономической обстановкой, наличием контингентов с высоким риском травматизма, общей заболеваемости и профессиональной патологии.

Стоимость территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Ханты-Мансийского автономного округа составит 99614,9 миллиона рублей или 75 тысяч рублей на 1 жителя (в ценах на 01.01.1993).

В нее включены все основные существовавшие ранее виды медицинских услуг, что явилось основой для расчета совокупной стоимости медицинских услуг, планируемые затраты на развитие материальной базы, 20 процентов уровень рентабельности, призванный в дальнейшем обеспечить воспроизводство и совершенствование системы медицинского обслуживания, а также ожидаемый уровень инфляции.

По проведенным расчетам полноценный бюджет здравоохранения может быть обеспечен при уровне отчислений предприятий, работающих в сфере материального производства, в размере 11.6 процента от фонда оплаты труда.

С учетом изменения цен, условий оплаты труда медицинских работников, других факторов, стоимость территориальной программы корректируется.

3. Финансирование территориальной программы
обязательного медицинского страхования

Финансирование территориальной программы обязательного медицинского страхования осуществляется из окружного фонда обязательного медицинского страхования.

Формирование окружного фонда обязательного медицинского страхования (ОФОМС) осуществляется в соответствии с постановлением Верховного Совета Российской Федерации "О порядке финансирования обязательного медицинского страхования в 1993 году".

Исполнительная дирекция ОФОМС распределяет средства фонда между страховыми медицинскими организациями, имеющими лицензию на проведение обязательного медицинского страхования, пропорционально числу застрахованных и их поло-возрастных особенностей.

4. Перечень видов медицинской помощи, профилактических,
лечебно-диагностических мероприятий, входящих
в базовую программу обязательного медицинского
страхования населения округа

Жителям Ханты-Мансийского автономного округа гарантируется за счет средств обязательного медицинского страхования:

1. Амбулаторно-поликлиническая помощь, включающая:

1.1. Все виды доврачебной помощи;

1.2. Скорую и неотложную помощь при внезапных заболеваниях и состояниях угрожающих жизни больного, несчастных случаях, отравлениях, травмах и суицидальных попытках, родах и острых состояниях в период беременности, острых тяжелых заболеваниях, острых состояниях больного, угрожающих жизни окружающих;

1.3. Все виды амбулаторно-поликлинической помощи, в том числе профилактической, детям, подросткам, беременным женщинам, лицам из числа коренных народностей Севера;

1.4. Помощь на дому больным, инвалидам и престарелым;

1.5. Диагностику, лечение и профилактику заболеваний включая:

- прививки,

- периодические медицинские осмотры декретированных контингентов,

- контрацепцию,

- прерывание беременности в ранние сроки (миниаборты),

- больных с острыми заболеваниями, травмами, отравлениями, обострениями хронических заболеваний,

- консультации специалистов.

1.6. Диспансеризацию, динамическое наблюдение, проведение плановых лечебно-оздоровительных и профилактических мероприятий:

- инвалидам, пенсионерам, участникам ВОВ и приравненным к ним лицам, участникам войны в Афганистане,

- участникам ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС, лицам, эвакуированным из зоны поражения при аварии на АЭС,

- лицам из числа коренных народностей Севера.

1.7. Диспансеризация больных туберкулезом, эндокринными, гематологическими и онкологическими заболеваниями, перенесших инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, страдающих хронической почечной недостаточностью, психическими и другими заболеваниями, представляющими социальную опасность.

1.8. Стоматологическая помощь:

1.8.1. В полном объеме:

- детям в возрасте до 15 лет, подросткам от 15 до 18 лет, студентам и учащимся очных форм обучения, инвалидам, пенсионерам, беременным женщинам, многодетным матерям;

- воинам-интернационалистам, участникам ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС;

- лицам из числа коренных народностей Севера.

1.8.2. Неотложная стоматологическая помощь:

- лечение осложненных и неосложненных форм кариеса, гингивитов, заболеваний слизистой оболочки полости рта, новообразований и врожденной патологии челюстно-лицевой области, лечение пораженных тканей пародонта, удаление зубов под местным обезболиванием, лечение осложнений после удаления зубов, проведение амбулаторных операций (удаление ретинированных зубов, иссечение капюшонов, цистэктомии), лечение хронических воспалительных одонтогенных заболеваний челюстнолицевой области, хронических лимфоаденитов, одонтогенных гайморитов, лечение заболеваний слюнных желез, заболеваний височно-нижнечелюстного сустава.

1.9. Лекарственную помощь в соответствии с перечнем заболеваний и состояний, при которых решением органов государственного управления определены льготы по лекарственному обеспечению.

2. Стационарная медицинская помощь:

2.1. Больным с острыми заболеваниями и обострениями хронических, нуждающимся в интенсивной терапии и круглосуточном наблюдении.

2.2. При травмах, отравлениях, ожогах.

2.3. При патологии беременности, родах и абортах по медицинским и социальным показаниям.

2.4. При инфекционных заболеваниях, требующих изоляции в стационары разного типа.

2.5. При заболевании туберкулезом, психическими заболеваниями, кожными и венерическими заболеваниями.

2.6. Плановая госпитализация с целью проведения диагностических исследований и лечения, требующих стационарного режима.

2.7. Больным с острыми и хроническими заболеваниями, требующими оперативного лечения.

2.8. Госпитализация для хирургической стерилизации по медицинским показаниям.

3. Восстановительное лечение

3.1. Детей, подростков, инвалидов и участников ВОВ и приравненных к ним лиц, воиновинтернационалистов, участников ликвидации аварии на Чернобыльской АЭС, лиц из числа коренных народностей Севера.

3.2. Больным с заболеваниями и повреждениями спинного мозга.

3.3. Больным врожденными пороками развития и детскими церебральными параличами.

3.4. С последствиями калечащих операций, сосудистых заболеваний головного мозга, травм головного мозга со стойкими невролгическими нарушениями, заболеваний и поражений периферической нервной системы, заболеваний в виде грубых нарушений функций движения, а также с рубцовыми посттермическими и химическими поражениями, инфаркте миокарда, женщинам, перенесшим акушерские осложнения (послеродовая реабилитация в течение года).

Все виды скорой медицинской помощи, а также стационарная помощь больным с острыми заболеваниями, травмами производятся всем лицам вне зависимости от места проживания и прописки за счет средств бюджета территории, где оказываются перечисленные виды помощи.

4. Условия, в которых реализуется окружная программа обязательного медицинского страхования

4.1. Для амбулаторно-поликлинических учреждений:

Выбор пациентом поликлиники, участкового врача (врача общей практики), наличие очередности плановых больных на прием к врачу, отдельные диагностические исследования и консультативную помощь до 2-х недель; осмотр больных на дому врачами узких специальностей, как правило, после осмотра участкового врача (врача общей практики) при наличии показаний. Время, отведенное на прием больного в поликлинике, определяется действующими расчетными нормативами.

4.2. Для стационарных учреждений:

Выбор пациентом стационара среди ЛПУ, с которыми страховая организация имеет договора, кроме специализированных отделений клинических больниц, куда больные госпитализируются, как правило, по медицинским показаниям наличие очередности на плановую госпитализацию до трех месяцев; госпитализация в палату на 4-12 мест; прикрепление лечащего врача, среднего медицинского работника, оперирующего хирурга, врача-консультанта в соответствии с распорядком структурного подразделения; обеспечение больных питанием согласно физиологическим нормам и среднеокружным финансовым нормативам; предоставление больным индивидуального ухода по медицинским показаниям; обеспечение питанием и койкой матери, госпитализированной с ребенком до 1 года, а также при наличии медицинских показаний; перевод в лечебное учреждение более высокого уровня по медицинским показаниям; наличие одной туалетной и ванной комнаты на отделение.

4.3. Оплата необходимых медикаментов и изделий медицинского назначения в стационаре и при оказании скорой и неотложной помощи осуществляется за счет страховых взносов по обязательному страхованию, а в амбулаторно-поликлинических учреждениях, по утвержденным нормативам, - за счет личных средств граждан.

Льготы по организации медицинской и лекарственной помощи отдельным контингентам населения определяются действующим на территории Российской Федерации законодательством.

4.4. Дорогостоящие виды медицинской помощи, подлежащие финансированию из республиканского бюджета определены в приложении N 2 к приказу Министерства здравоохранения от 21 июня 1993 г. N 146.

4.5. Дорогостоящие виды медицинской помощи, не включенные в приложение к приказу от 21 июня 1993 г. N 146, финансируются из окружного бюджета (либо из ОФОМС).

5. Контроль за качеством, объемами, сроками и соблюдением условий оказания медицинской помощи в рамках программы обязательного медицинского страхования осуществляется страховой медицинской организацией, а также соответствующим органом управления здравоохранения.