Приложение. Правила обязательного медицинского страхования населения

Приложение

к распоряжению главы администрации

Ханты-Мансийского

автономного округа

от 29 декабря 1993 г. N 1406-р

Правила
обязательного медицинского страхования населения

1. Общие положения

1.1. Настоящие правила разработаны на основании Закона РСФСР от 28.07. 91 "О медицинском страховании граждан в РСФСР"; постановления Верховного Совета РСФСР от 23.01.92 N 41 "О медицинском страховании граждан в РСФСР"; Закона Российской Федерации от 27.11.92 N 4015-1 "О страховании", постановления Верховного Совета Российской Федерации "О введении в действие Закона Российской Федерации "О страховании" от 27.11.92 N 4016-1 и условий лицензирования страховой деятельности на территории Российской Федерации Госстрахнадзора РФ от 12.10.92 N 02-02/4.

1.2. Обязательное медицинское страхование (ОМС) является формой социальной защиты населения и гарантирует равные объемы и условия предоставления медицинской помощи и лекарственного обеспечения гражданам Российской Федерации на территории Ханты-Мансийского автономного округа в объемах не ниже определенных базовой программой ОМС.

1.3. На основании законодательства Российской Федерации населению предоставляется социально гарантированная медицинская помощь через систему ОМС в соответствии с территориальной программой, определяющей объем, качество и условия медицинской и лекарственной помощи.

1.4. Медицинские услуги в рамках территориальной программы ОМС предоставляются на всей территории Ханты-Мансийского автономного округа в соответствии с договорами, заключенными между субъектами ОМС на условиях настоящих Правил.

1.5. Настоящие Правила являются обязательными для соблюдения всеми субъектами ОМС.

2. Субъекты обязательного медицинского страхования

2.1. Застрахованный - физическое или юридическое лицо, за которое страховой организации выплачен страховой взнос.

2.2. Страхователями являются:

2.2.1. Для неработающего населения - администрация города, района.

2.2.2. Для работающего населения - предприятия, учреждения, организации и иные хозяйствующие субъекты независимо от форм собственности.

2.2.3. Лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, лица свободных профессий.

2.3. Страховой организацией - страховщиком - является юридическое лицо, осуществляющее медицинское страхование и имеющее государственную лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием.

2.4. Медицинские учреждения или другие медицинские структуры, имеющие лицензию на право оказания медицинской помощи, аккредитованные в системе обязательного медицинского страхования и имеющие договор со страховой медицинской организацией.

2.5. Реализацию государственной политики в области ОМС на территории Ханты-Мансийского автономного округа обеспечивает Окружной фонд обязательного медицинского страхования (ОФОМС).

3. Объект и предмет обязательного медицинского страхования

3.1. Предметом обязательного медицинского страхования является здоровье граждан, проживающих на территории Ханты-Мансийского автономного округа.

3.2. Предметом договора между субъектами ОМС является предоставление населению гарантированной медицинской и лекарственной помощи в объеме территориальной программы ОМС.

3.3. Объектом ОМС является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового события.

3.4. Страховым событием является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи в соответствии с объемом, условиями и видами, определенными территориальной программой обязательного медицинского страхования в период действия договора страхования.

3.5. Максимальная ответственность страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной лицу в течение срока действия договора) не определяется.

4. Порядок заключения договоров
обязательного медицинского страхования

4.1. Обязательное медицинское страхование осуществляется на основе договоров между субъектами медицинского страхования (приложения 1, 2).

4.2. Договор обязательного медицинского страхования заключается сроком на 1 год. Пролонгирование или расторжение договора определяется его условиями.

4.3. В соответствии с договором страховщик обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинскую помощь в объеме, на условиях и по тарифам территориальной программы обязательного медицинского страхования.

4.4. Договор обязательного медицинского страхования считается заключенным и вступает в силу с момента его подписания сторонами.

4.5. В случае утраты страхователем прав юридического лица вследствие реорганизации или ликвидации его в период действия договора ОМС, права и обязанности по договору переходят к его правопреемнику.

5. Финансовые средства системы обязательного медицинского страхования

5.1. Финансовые средства системы обязательного медицинского страхования формируются за счет страховых взносов.

5.2. Страховые взносы аккумулируются в окружном фонде обязательного медицинского страхования (ОФОМС), который финансирует лечебно-профилактическую помощь по обязательному медицинскому страхованию, согласно договорам со страховыми организациями в объеме территориальной базовой программы обязательного медицинского страхования по дифференцированным подушевым нормативам, и обеспечивает финансовую стабильность государственной системы обязательного медицинского страхования.

6. Размер, сроки и порядок уплаты страхового взноса

6.1. Финансирование страховых организаций для реализации территориальной программы ОМС осуществляется на основании законодательства Российской Федерации по дифференцированным подушевым нормативам в зависимости от числа и состава застрахованных.

6.2. Размер страхового взноса устанавливается единым на административной территории в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

6.3. Страховой взнос на конкретной территории устанавливается как ставка платежа по обязательному медицинскому страхованию за каждого гражданина в размере, обеспечивающем выполнение программы ОМС и деятельности страховой организации.

6.4. Размер, порядок и сроки уплаты страховых взносов по всем группам населения устанавливаются в соответствии с законодательством Российской Федерации.

7. Выплата страховой суммы

7.1. Выплата страховой суммы по страховым событиям в рамках территориальной программы ОМС, связанная с затратами на медицинские услуги, производится страховщиком медицинскому учреждению в соответствии с условиями договора.

7.2. Расчеты между страховщиком и медицинским учреждением производятся путем оплаты счетов медицинского учреждения за оказанные медицинские услуги застрахованным лицам. Сроки, форма оплаты и штрафные санкции определяются договором.

7.3. Выплата осуществляется путем безналичных расчетов.

7.4. Тарифы на медицинские и иные услуги по обязательному медицинскому страхованию определяются ОФОМС по согласованию с органами государственного управления, местной администрацией, страховыми организациями и профессиональными медицинскими ассоциациями.

8. Страховой медицинский полис

8.1. Страховой медицинский полис выдается каждому гражданину, в отношении которого заключен договор обязательного медицинского страхования, и находится на руках у застрахованного. Предварительное медицинское освидетельствование при обязательном медицинском страховании не проводится.

8.2. Страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования имеет силу в медицинских учреждениях, с которыми заключен договор на оказание медицинских услуг в рамках территориальной программы ОМС.

8.3. Порядок выдачи и возврата страхового медицинского полиса определяется договором обязательного медицинского страхования.

8.4. При увольнении гражданина с постоянного места работы его страховой полис теряет силу. Администрация предприятия обязана получить у него ранее выданный страховой медицинский полис и сообщить страховой медицинской организации.

8.5. В случае смерти застрахованного, страховой полис теряет силу и подлежит возврату в страховую организацию, выдавшую страховой полис.

8.6. Неработающие граждане при изменении постоянного места жительства должны возвратить полученный ими полис и получить другой полис по новому месту постоянного жительства.

9. Права и обязанности субъектов
обязательного медицинского страхования

9.1. Страхователь имеет право:

- выбора страховой организации и заключения с ней договора на обязательное медицинское страхование;

- осуществления контроля за выполнением условий договора обязательного медицинского страхования.

9.2. Страхователь обязан:

- зарегистрироваться в качестве плательщика страховых взносов в окружном фонде ОМС или его филиалах;

- своевременно перечислять страховые взносы на ОМС;

- заключать и своевременно перезаключать договоры на обязательное медицинское страхование граждан;

- представить страховщику в течении 30 дней с момента подписания договора полные списки застрахованных с указанием фамилии, имени, отчества, пола, возраста (года рождения), социальной группы;

- выдать застрахованным заполненный страховой полис обязательного медицинского страхования;

- представлять страховой организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию;

- принимать в пределах своей компетенции меры по устранению неблагоприятных факторов, влияющих на здоровье граждан.

9.3. Страховая медицинская организация имеет право:

- выбора страхователей и заключения с ним договора на обязательное медицинское страхование;

- свободно выбирать медицинские учреждения для обеспечения медицинской помощи гражданам по программе обязательного медицинского страхования;

- приостанавливать в одностороннем порядке действие договоров со страхователем или медицинским учреждением в случаях неисполнения условий договора последними;

- досрочно расторгнуть договор со страхователем, не уплачивающим страховые взносы (платежи);

- предъявлять иск в установленном порядке на возмещение медицинским учреждением материального, физического и морального ущерба, причиненного застрахованному;

- обратиться в лицензионно-аккредитационную комиссию с ходатайством о снижении категории или лишении лицензии медицинского учреждения на право заниматься медицинской деятельностью при регулярном нарушении договорных обязательств;

9.4. Страховая медицинская организация обязана:

- предоставлять ОФОМС информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг, размерах штрафных санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию и другую необходимую информацию;

- осуществлять деятельность по ОМС на некоммерческой основе и в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование;

- заключать и перезаключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинских услуг застрахованным по ОМС;

- вручить страхователю страховые медицинские полисы после вступления в силу договора обязательного медицинского страхования;

- контролировать объем, условия и качество оказания застрахованным медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

- сверять списки застрахованных со страхователем каждые 3 месяца;

- защищать интересы застрахованных;

- нести материальную и юридическую ответственность за выполнение условий договора обязательного медицинского страхования;

- создать резервный фонд для обеспечения устойчивости страховой деятельности.

9.5. Медицинские учреждения любой формы собственности имеют право:

- участвовать в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;

- заключать самостоятельно договоры со страховой организацией;

- выдавать документы, удостоверяющие временную нетрудоспособность застрахованных.

9.6. Медицинские учреждения любой формы собственности обязаны:

- иметь лицензию на право участия в реализации программы обязательного медицинского страхования и пройти аккредитацию;

- обеспечить медицинскую помощь застрахованным в соответствии с профессиональными стандартами по единым медико-экономическим стандартам территориальной программы обязательного медицинского страхования;

- вести учет застрахованных по каждому страховщику, а также выполненных медицинских услуг застрахованным;

- производить взаимные расчеты со страховой организацией и их сверку в срок до 25 числа месяца, следующего за каждым кварталом;

- обеспечить медицинскую помощь застрахованным в другом медицинском учреждении в случаях невозможности у себя оказать требуемую по программе медицинскую помощь надлежащим образом;

- оказывать медицинскую помощь гражданам, проживающим на их территории независимо от того, кем он застрахован.

9.7. Застрахованный имеет право:

- получать гарантированную медицинскую помощь в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования;

- выбора медицинского учреждения из числа участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;

- свободного выбора лечащего врача в медицинском учреждении, заключившим договор со страховщиком;

- обратиться в страховую организацию в случае неудовлетворительного оказания медицинской помощи в медицинском учреждении.

9.8. Застрахованный обязан:

- принимать меры по сохранению своего здоровья;

- выполнять предписания лечащего врача;

- при утере полиса немедленно об этом сообщить страховой организации и получить дубликат.

10. Взаимоотношения ОФОМС и субъектов ОМС

10.1. Взаимоотношения ОФОМС со страхователями строятся на основании действующего законодательства РФ. Механизм финансового взаимодействия определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан и настоящими Правилами.

10.2. Взаимоотношения страхователя и страховой медицинской организации регулируются статьями 4 и 9 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" и определяются договором обязательного медицинского страхования. Форма типовых договоров обязательного медицинского страхования утверждается Постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации.

10.2.1. Договор страхования является основанием для установления отношений между страховой медицинской организацией и ОФОМС.

10.3. Взаимоотношения ОФОМС и страховых медицинских организаций регулируется договором о финансировании обязательного медицинского страхования (приложение 1).

10.3.1. ОФОМС устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение обязательного медицинского страхования. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать двухмесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - одномесячного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы обязательного медицинского страхования.

10.3.2. ОФОМС устанавливает порядок использования страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.

10.3.2.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованному контингенту в объеме и на условиях Территориальной программы обязательного медицинского страхования.

10.3.2.2. Запасной резерв по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному по обязательному медицинскому страхованию контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.

10.3.2.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по обязательному медицинскому страхованию - это средства, формируемые страховой медицинской организацией, для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Территориальной программы обязательного медицинского страхования при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.

Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются фондом.

10.3.3. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования и, в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых ОФОМС, и на формирование дохода страховой медицинской организации в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.

10.3.4. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования ОФОМС применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования.

10.3.5. Страховая медицинская организация несет ответственность перед ОФОМС за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от ОФОМС, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, полученными субсидиями и кредитами на цели обязательного медицинского страхования.

10.3.6. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых ОФОМС.

10.3.7. Средства, полученные в виде штрафов по договору финансирования, направляются сторонами в резервы.

10.4. Взаимоотношения страховых медицинских организаций и медицинских учреждений строятся на основании договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС (приложение 2). Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг.

10.4.1. Медицинские учреждения не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию в отношении застрахованных ею граждан, которые в соответствии с утвержденным порядком организации медицинской помощи имеют право на обслуживание в этом учреждении.

10.4.2. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным, и предоставляет фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

10.4.3. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации.

10.4.4. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию.

10.4.5. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производится путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения.

Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования. Указанное Положение определяет виды и способы оплаты медицинских услуг территории субъекта федерации и разрабатыевается и утверждается фондом и органом управления здравоохранения субъекта федерации по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией, ассоциацией медицинских страховых организаций, профсоюзом медицинских работников.

Порядок согласования и индексации тарифов на медицинские услуги устанавливается Правилами обязательного медицинского страхования граждан субъекта Федерации.

10.4.6. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере, установленном Правилами обязательного медицинского страхования граждан субъекта Федерации.

По истечении установленных Правилами обязательного медицинского страхования субъекта Федерации дней просрочки медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, фонд и местный орган управления здравоохранением.

10.4.7. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования последняя извещает медицинские учреждения и уведомляет о признании полисов по данному договору страхования недействительными.

11. Ответственность сторон
в системе обязательного медицинского страхования

11.1. Страхователь несет ответственность:

- правовую, материальную и моральную за своевременное заключение договора обязательного медицинского страхования своего контингента в рамках базовой территориальной программы обязательного медицинского страхования;

- за своевременное перечисление страхового взноса в окружной фонд обязательного медицинского страхования в соответствии с действующим законодательством;

- за достоверность списка застрахованных, передаваемых страховой организации;

- за соблюдение условий договора со страховой организацией.

11.2. Страховщик несет ответственность:

- перед страхователем и застрахованным за обеспечение медицинской помощи в рамках базовой территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с договором;

- перед страхователем за несвоевременность, низкое качество и не надлежащий объем оказанной медицинским учреждением медицинской помощи, на основании акта экспертной комиссии, в виде выплат страхователю страхового возмещения;

- по возмещению ущерба и расходов, связанных с нанесением физического ущерба, приведшего к ухудшению здоровья или смерти застрахованного по вине медицинского учреждения;

- перед медицинским учреждением за своевременность оплаты оказанной медицинской помощи застрахованным по условиям договора.

11.3. Медицинское учреждение несет ответственность:

- правовую, материальную и моральную за выполнение своих договорных обязательств по оказанию медицинской помощи застрахованным в соответствии с требованиями территориальной базовой программы обязательного медицинского страхования;

- за несоблюдение утвержденных тарифов на медицинские услуги в соответствии с базовой территориальной программой и категорией медицинского учреждения по утвержденным штрафным санкциям.

12. Порядок рассмотрения претензий
по договорам обязательного медицинского страхования

12.1. Все спорные вопросы между договаривающимися сторонами рассматриваются путем переговоров, а при недостижении согласия - в порядке, предусмотренном действующим законодательством Российской Федерации.

13. Внесение изменений и дополнений

13.1. В настоящие Правила могут вноситься изменения и дополнения в соответствии с законодательством Российской Федерации.