Приложение 2 к заявлению. Подписной лист

Приложение 2

к заявлению кандидата

на должность Губернатора

Ханты-Мансийского

автономного округа

                             Подписной лист

                            Выборы Губернатора

                    Ханты-Мансийского автономного округа

                            "__" _________ ______ г.

     Мы, нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность Губернатора Ханты-Мансийского автономного округа _________________

____________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося ________________________________________________________________

работающего ________________________________________________________________

                    (место работы, должность или род занятий)

проживающего в _____________________________________________________________

                           (адрес места жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи	Подпись и дата ее внесения
1.
2.

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________________

____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

заменяющего его документа

____________________________________________________________________________

лица, собирающего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат ___________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта

____________________________________________________________________________

                   или заменяющего его документа,

____________________________________________________________________________

             собственноручная подпись и дата ее внесения)

При