Приложение 1 к заявлению. Подписной лист на выдвижение избирательным объединением (избирательным блоком) кандидата на должность Губернатора Ханты-Мансийского АО

Приложение 1

к заявлению кандидата

на должность Губернатора

Ханты-Мансийского

автономного округа

                              Подписной лист

                             Выборы Губернатора

                     Ханты-Мансийского автономного округа

                          "___" _________ ______ г.

     Мы, нижеподписавшиеся,    поддерживаем    выдвижение   избирательным

объединением (избирательным блоком) _________________________________________

_____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(наименование избирательного объединения (избирательного блока))

кандидатом    на    должность   Губернатора     Ханты-Мансийского

автономного  округа _________________________________________________________

родившегося _________________________________________________________________

работающего _________________________________________________________________

                      (место работы, должность или род занятий)

проживающего в ______________________________________________________________

                              (адрес места жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи	Подпись и дата ее внесения
1.
2.

Подписной лист удостоверяю: _________________________________________________

_____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

заменяющего его документа

_____________________________________________________________________________

 лица, собирающего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный     представитель     избирательного      объединения

(избирательного блока) ______________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество, место жительства,

_____________________________________________________________________________

      серия и номер паспорта или заменяющего его документа уполномоченного

_____________________________________________________________________________

         представителя избирательного объединения (избирательного блока),

_____________________________________________________________________________

                его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат ____________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта

_____________________________________________________________________________

или заменяющего его документа, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В  случае  наличия  у  кандидата  неснятой  или  непогашенной

судимости в подписном листе указываются  номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,

на основании которой  (которых)  был  сужден  кандидат,  а  также  статьи

(статей)  уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии   с   Основами

уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,   статьи

(статей) закона иностранного государства, если  кандидат  был  осужден  в

соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлением  действующим  Уголовным кодексом  Российской  Федерации,  с

указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата  помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного  государства  в

подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего

иностранного государства.