Приложение. Подписной лист в поддержку инициативы проведения референдума Ханты-Мансийского АО (окружного референдума)

Приложение
к Закону Ханты-Мансийского
автономного округа
от 8 октября 1999 г. N 58-оз

Подписной лист
в поддержку инициативы проведения референдума
Ханты-Мансийского автономного округа
(окружного референдума)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума Ханты-Мансийского автономного округа (окружного референдума)

по вопросу ______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

    (точная формулировка вопроса или наименование нормативного правового

                 акта, выносимого на референдум для принятия)

N п/п	Фамилия, имя,отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи	Подпись и дата ее внесения
1
2

Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

____________________________________________________________________ _____

         (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

                          или заменяющего его документа

____________________________________________________________________ _____

            лица, собирающего подписи, его собственноручная подпись

                                 и дата ее внесения)

Член инициативной группы ___________________________________________

____________________________________________________________________ _____

        (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта

                     или заменяющего его документа,

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

               собственноручная подпись и дата ее внесения)

Председатель инициативной группы____________________________________

____________________________________________________________________ _____

                 (фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта

                         или заменяющего его документа,

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

                собственноручная подпись и дата ее внесения)