Приложение 1 к заявлению. Подписной лист кондидата в депуты представительных органов местного самоуправления муниципальных образований в Ханты-Мансийском автономном округе

Приложение 1

к заявлению кандидата

в депутаты представительного органа

местного самоуправления

                                           ______________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                            Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   кандидатом  в

депутаты представительного органа местного самоуправления по ____________

_________________________________________________________________________

                   (одномандатному, многомандатному)

избирательному округу N _________________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

работающего ____________________________________________________________,

                     (место работы, должность или род занятий)

проживающего в _________________________________________________________.

                                (адрес места жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Подпись и дата ее внесения
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

                               (фамилия, имя, отчество, место жительства,

_________________________________________________________________________

  серия и номер паспорта или заменяющего его документа лица, собирающего

_________________________________________________________________________

        подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Кандидат: __________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, серия и номер паспорта или

_________________________________________________________________________

 заменяющего его документа, собственноручная подпись и дата ее вне