Приложение 1 к заявлению. Подписной лист на выдвижение избирательным объединением (избирательным блоком) кандидата на должность главы муниципального образования

Приложение 1

                                                    к заявлению кандидата

                                       на должность главы  муниципального

                                       образования ______________________

                            Подписной лист

          Выборы главы муниципального образования __________

                     "__" _____________ ______ г.

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением (избирательным блоком) _____________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

кандидатом на должность главы муниципального образования_________________

родившегося ____________________________________________________________,

работающего ____________________________________________________________,

                      (место работы, должность или род занятий)

проживающего в _________________________________________________________.

                                   (место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Подпись и дата ее внесения
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, данные паспорта или

_________________________________________________________________________

         заменяющего его документа лица, собирающего подписи, его

             собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель избирательного объединения (избиратель-

ного блока): ____________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, данные паспорта

_________________________________________________________________________

       или заменяющего его документа уполномоченного представителя

_________________________________________________________________________

  избирательного объединения, избирательного блока, его собственноручная

_________________________________________________________________________

                       подпись и дата ее внесения)

     Кандидат: __________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество, данные паспорта или заменяющего его

_________________________________________________________________________

         документа, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был сужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства.