Приложение 4. Подписной лист кандидата в депутаты Думы Ханты-Мансийского АО

Информация об изменениях:

Законом Ханты-Мансийского АО от 16 октября 2000 г. N 80-оз в приложение 4 к настоящему Закону внесены изменения, вступающие в силу со дня официального опубликования названного Закона

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4

к Закону Ханты-Мансийского

автономного округа

от 3 мая 2000 г. N 30-оз

(с изменениями от 16 октября 2000 г.)

                           Подписной лист

      Выборы депутатов Думы Ханты-Мансийского автономного округа

                       "__" _________ ______ г.

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение   избирательным

объединением  (избирательным  блоком,   съездом  коренных   малочисленных

народов Севера) ______________________________________________________________

               (наименование избирательного объединения, избирательного блока)

кандидатом  в  депутаты  Думы  Ханты-Мансийского  автономного  округа

по одномандатному (единому пятимандатному) избирательному округу N _____

_____________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

работающего _________________________________________________________________,

                     (место работы, должность или род занятий)

проживающего в ______________________________________________________________.

                              (адрес места жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет -число и месяц рождения)	Адрес места Жительства	Серия и номер Паспорта или заменяющего его документа, дата выдачи	Подпись и дата ее внесения
1
2

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________________

          (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

_________________________________________________________________________________

заменяющего его документа лица, собирающего подписи, его собственноручная подпись

                                и дата ее внесения)

_________________________________________________________________________________

Уполномоченный представитель избирательного объединения (избирательного блока,

съезда коренных малочисленных народов Севера):

_________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или заменяющего

_________________________________________________________________________________

         его документа, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат: ___________________________________________