Приложение 3. Декларация о доходах

Приложение 3

к Закону Ханты-Мансийского

автономного округа

от 20 июня 2001 г. N 46-оз

        В инспекцию МНС России Ханты-Мансийского АО N ___________________________________

     Декларация о доходах 200 ___ года N _______________________________,

     полученных    от    занятия    предпринимательской     деятельностью

     индивидуальным  предпринимателем,  перешедшим   на  уплату   единого

     налога на вмененный доход для определенных видов деятельности

     1. ИНН _____________________________________________________________

     2. Фамилия _________________________________________________________

     3. Имя _____________________________________________________________

     4. Отчество ________________________________________________________

     5. Вид документа, удостоверяющего личность _________________________

     6. Код документа ___________,   серия _________,  номер____________,

        дата выдачи ________

     7. Адрес  постоянного  места  жительства  в  Российской   Федерации:

        почтовый индекс ____________, район___________,

        город  ________________, населенный  пункт_______________,

        улица_________________,   номер дома ___________,

        номер квартиры______________,

        Номер телефона: домашний __________, служебный ____________

     8. В какие месяцы осуществлялась деятельность:

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

                  (зачеркнуть клетки нужных месяцев)

     9. Вид деятельности ________________________________________________

     10. Валовый доход, полученный от  занятия  данным видом деятельности

         ____________ руб. __________ коп.

     11. Затраты по выплате  вознаграждений физическим лицам по договорам

         гражданско-правового  характера  и   оплате   труда

         ____________ руб.  __________ коп.

     12. Сумма налога  на доходы, исчисленная и удержанная с  выплаченных

         вознаграждений  по  договорам  гражданско-правового  характера и

         оплате труда

         _______________руб. ____________ коп.

     13. Сумма налога на доходы, перечисленная в бюджет  ____________руб.

         ____________ коп.

     14. Численность  работающих   по    договорам   гражданско-правового

         характера и трудовым договорам _________ чел.

     15. Размер  вмененного  дохода,  рассчитанного  в  200 ___ г.

         ___________________________________________________________ руб.

     16. Сумма   исчисленного   единого   налога   в   200 ____  г.

         ___________________________________________________________ руб.

     17. Сумма   уплаченного   единого   налога   в   200  ____   г.

         ___________________________________________________________ руб.

     Дата представления декларации "_____"__________ 200 __ г.

     Правильность сведений,

     указанных мною в

     декларации, подтверждаю ____________________________________________

                                   (подпись, Ф.И.О. налогоплательщика)

     Декларация представлена мною:

              /-----\                /-----\             /----\

 лично        |     |через доверенное|     |    по почте |    |

              |     |лицо            |     |             |    |

              \-----/                \-----/             \----/

                            /----\

  Выбрать один из вариантов |Х   |

                            \----/

     Дата принятия декларации

     налоговой инспекцией "_____"_________________ 200 __ г.

     ______________________________________________

       (подпись работника налоговой инспекции)