Приложение 5. Заявка на участие в фестивале художественного творчества инвалидов

Приложение 5

к распоряжению Губернатора

автономного округа

от 10 октября 2001 г. N 438-рг

Заявка
на участие в фестивале
художественного творчества инвалидов

     1. Фамилия имя, отчество ___________________________________________

     2. Дата рождения ________ 3. Домашний адрес ________________________

_________________________________________________________________________

     4. Диагноз заболевания (полный) ____________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Место работы ____________________________________________________

     6. Жанр выступления (подробно) _____________________________________

_________________________________________________________________________

     7. Название   и    автор    исполняемого     произведения,   изделия

декоративно-прикладного и изобразительного творчества ___________________

_________________________________________________________________________

     8. Отзыв  жюри  районного,  городского   фестиваля   художественного

творчества инвалидов ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     9. Участие в фестивалях, выставках, концертах ______________________

     10. Награды, поощрения (если есть) _________________________________

     11. Сопровождающий (Ф.И.О., должность) _____________________________

_________________________________________________________________________

     12. Организатор районного,  городского   фестиваля   художественного

творчества инвалидов (Ф.И.О., должность) ________________________________

_________________________________________________________________________

     Подпись ___________________

     Согласовано с районным, городским отделом культуры _________________

                                                         (подпись, дата)