Приложение 3. Заявка на участие в окружной спартакиаде детей с ограниченными возможностями

Приложение 3

к распоряжению Правительства

автономного округа

от 1 апреля 2002 г. N 160-рп

                                   Заявка 

   на участие в окружной спартакиаде детей с ограниченными возможностями 

от                                                                команды

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать муниципальное образование автономного округа)

N п/п	Ф.И.О.	Год рождения	Виды программы						Виза врача
			Дартс		Настольный теннис	Легкая атлетика		Шахматы
			12-14 лет	15-18 лет		12-14 лет	15-18 лет
1	2	3	4*	5*	6*	7*	8*	9*	10

     *заполняется судейской коллегией во время проведения соревнований.

     Все  участники  прошли  надлежащую  подготовку  и  готовы  к  данным

соревнованиям.

     Тренер

__________________________________________________________________

                    (Ф. И. О., контактный телефон)

     Участники  спартакиады  в  количестве  ______________________человек

прошли медицинский осмотр в полном объеме.

     Врач      _____________________      физкультурного       диспансера

     "______"__________________200_ г.

     Руководитель органа управления социальной защиты

     _______________________________________________

              (Ф.И.О., подпись, печать)