Приложение 1. Заявление о выдаче лицензии

Информация об изменениях:

Приказом Департамента экономического развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 3 апреля 2017 г. N 90-нп настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по лицензированию
розничной продажи алкогольной продукции
на территории Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
(с изменениями от 31 декабря 2014 г., 3 апреля 2017 г.)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче лицензии на розничную продажу алкогольной продукции
Организация:
	(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица (организации))
ОГРН
ИНН/КПП
Адрес места нахождения юридического лица
Адрес электронной почты
Телефон юридического лица
Вид деятельности
	розничная продажа алкогольной продукции							услуги общественного питания
Обособленные подразделения, осуществляющие лицензируемый вид деятельности:
Наименование обособленного подразделения
КПП по месту нахождения обособленного подразделения:
Место нахождения обособленного подразделения
Кадастровый номер объекта недвижимости, используемого для осуществления деятельности
Банковские реквизиты:
Наименование банка
Номер расчетного счета в банке
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
Дата и номер документа
Сумма платежа
Срок, на который испрашивается лицензия:	1 год		2 года		3 года		4 года			5 лет
Приложение:	1.
	2.
	(перечень прилагаемых к заявлению документов)
должность руководителя организации	подпись					расшифровка подписи
М.П.						"____" ________ 20____