Приложение 3. Заявление о переоформлении лицензии

Информация об изменениях:

Приказом Департамента экономического развития Ханты-Мансийского АО - Югры от 3 апреля 2017 г. N 90-нп настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по лицензированию
розничной продажи алкогольной продукции
на территории Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
(с изменениями от 31 декабря 2014 г., 3 апреля 2017 г.)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
Организация:
		(полное и (или) сокращенное наименование и организационно-правовая форма юридического лица (организации))
ОГРН
ИНН/КПП
Место нахождения юридического лица
Адрес электронной почты
Телефон
Сведения о ранее выданной лицензии
Серия и номер бланка
Номер лицензии
Дата выдачи лицензии
Причины переоформления лицензии:
Изменение наименования организации (без ее реорганизации)
		Новое наименование
Изменение места ее нахождения
		Новый адрес местонахождения
Исключение указанных в лицензии обособленных подразделений, осуществляющих деятельность по адресу:
		Адрес обособленного подразделения, которое подлежит исключению
Добавление в указанный в лицензии перечень обособленных подразделений, осуществляющих деятельность по адресу:
	розничная продажа алкогольной продукции					услуги общественного питания
		Вид деятельности
		Адрес обособленного подразделения, которое подлежит добавлению
		Кадастровый номер объекта недвижимости, используемого для осуществления деятельности
		Код причины постановки на учет (КПП)
Изменение иных указанных в лицензии сведений
		Сведения, подлежащие изменению
Утрата лицензии
		Отметить "V" в случае утраты
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины
Дата и номер документа
Сумма платежа
Приложение:		1.
		2.
		(перечень прилагаемых к заявлению документов)
должность руководителя организации		подпись			расшифровка подписи
М.П.					"____" ________ 20____