Приложение. Подписной лист в поддержку проведения местного референдума на территории муниципального образования

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Закону Ханты-Мансийского

автономного округа

от 18 июня 2003 г. N 31-оз

                              Подписной лист

               в поддержку проведения местного референдума

                 на территории муниципального образования

          Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  инициативу    проведения

местного референдума в муниципальном образовании ________________________

________________________________________________________________________,

                (наименование муниципального образования)

выдвинутую  инициативной группой,  зарегистрированной __________________

                                                     (дата  регистрации)

N __________, по вопросу _______________________________________________

________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________.

         (точная формулировка вопроса, выносимого на референдум)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер (номер) паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи	Подпись и дата ее внесения
1	2	3	4	5	6
1.
2.

    Подписной лист удостоверяю: _________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,  место  жительства,  серия   и номер (номер)

_________________________________________________________________________

паспорта  или  заменяющего  его  документа  лица,  собирающего подписи,

           его собственноручная подпись и дата ее внесения)

    Член инициативной группы: ___________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер (номер)

_________________________________________________________________________

паспорта  или  заменяющего  его  документа,  собственноручная   подпись

                        и дата ее внесения)

    Председатель инициативной группы: ___________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия,  имя,  отчество,  место  жительства,  серия   и номер (номер)

_________________________________________________________________________

паспорта  или  заменяющего  его  документа,  собственноручная подпись

                        и дата ее внесения)