Приложение 2 к Положению. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Положению о компенсационных

выплатах гражданам, которым был

причинен ущерб на финансовом и фондовом

рынках Российской Федерации

В организацию (указать название), составляющую списки

                                Заявление

Прошу включить меня в списки на  получение  компенсационных  выплат,

производимых Окружным фондом социальной поддержки населения.

О себе сообщаю следующие сведения:

1. Фамилия, имя, отчество__________________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Дата рождения___________________________________________________________

3. Проживаю по адресу:_____________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Паспорт: серия__________номер_________выдан

_________________________________________________"____"___________19_____г.

5. Основание для внесения в списки в соответствии с п.1.4.3. - п.1.4.9.

Положения о компенсационных выплатах...____________________________________

___________________________________________________________________________

6. Реквизиты документа_____________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Имею текущий счет_______________________________________________________

                    Обязательства финансовых компаний

1. Полное наименование компаний____________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Сумма вклада____________________________________________________________

3. Документ, подтверждающий обязательства компании_________________________

___________________________________________________________________________

4. Сумма, выплаченная компанией____________________________________________

5. Сумма остатка___________________________________________________________

Заполняется по каждой компании отдельно.

На дату настоящего заявления мне произведены:

компенсационные выплаты (вносятся сведения о всех произведенных компенсациях)

в сумме____________________________________________________________________

выплаты по решению судов в сумме___________________________________________

"_____"______________200___г.          Подпись заявителя___________________

Дата принятия заявления                Кем принято заявления

"____"______________200___г.           Ф.И.О.______________________________

                                                     Подпись_______________