Приложение 1 к Положению. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Положению о компенсационных

выплатах гражданам, которым был

причинен ущерб на финансовом и фондовом

рынках Российской Федерации

В орган местного самоуправления организацию (указать название), составляющую списки.

                                Заявление

Прошу включить меня в списки на  получение  компенсационных  выплат,

производимых Окружным фондом социальной поддержки населения.

О себе сообщаю следующие сведения:

1. Фамилия, имя, отчество___________________________________________________

____________________________________________________________________________

2. Дата рождения____________________________________________________________

3. Проживаю по адресу:______________________________________________________

4. Паспорт: серия________номер________выдан_________________________________

____________________________________________________________________________

________________________________________________"____"______________19____г.

5. Льготная категория (указать какая)_______________________________________

____________________________________________________________________________

________________________________________________"____"______________19____г.

Удостоверение выдано________________________________________________________

_________________________________________________"____"_____________19____г.

6. Имею текущий счет________________________________________________________

____________________________________________________________________________

                    Обязательства финансовых компаний

1. Полное наименование компании____________________________________________

___________________________________________________________________________

2. Сумма вклада____________________________________________________________

3. Документ, подтверждающий обязательства компании_________________________

___________________________________________________________________________

4. Сумма, выплаченная компанией____________________________________________

5. Сумма остатка___________________________________________________________

Заполняется по каждой компании отдельно.

На дату настоящего заявления мне произведены:

компенсационные выплаты (вносятся сведения обо всех произведенных компенсациях)

в сумме____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

выплаты по решению судов в сумме___________________________________________

"____"________________200___г.            Подпись заявителя________________

Дата принятия заявления                   Кем принято заявление

"____"________________200___г.        Ф.И.О________________________________

                                                Подпись____________________