Приложение 1 к Положению. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Положению о вопросах дополнительного

пенсионного обеспечения работников бюджетной

сферы Ханты-Мансийского автономного округа

Негосударственный пенсионный фонд                Руководителю негосударственного

N регистрации ________ от "____"________200__ г. пенсионного фонда

ПРОВЕРЕНО      "____"___________ 200 __ г.       ____________________________________

Ответственное должностное лицо ________________  от Участника Ханты-Мансийского

________________________                         негосударственного пенсионного фонда

 М.П.  (подпись)  (Ф.И.О.)

Фамилия, имя, отчество
Дата рождения	число		месяц		год
Должность, место работы
Документ, удостов. личность			серия		номер
Кем выдан					когда
Адрес проживания	индекс
Телефон
Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу оформить мне дополнительную пенсию по старости в  соответствии

с  Законом Ханты-Мансийского  автономного округа "О дополнительном

пенсионном  обеспечении работников бюджетной  сферы Ханты-Мансийского

автономного округа" и Положением о вопросах  дополнительного  пенсионного

обеспечения  работников  бюджетной сферы Ханты-Мансийского  автономного округа.

Дополнительную пенсию прошу  перечислять  ежемесячно,  ежеквартально

(подчеркнуть) по следующим реквизитам:

Полное наименование банка				в городе
Корреспондентский счет		ИНН			БИК
Отделение банка				в городе
Расчетный счет отделения банка
Номер лицевого счета заявителя

 Дата подачи заявления ________________ Подпись__________________________

             Заполняется отделом кадров бюджетного учреждения

Фамилия, имя, отчество
Уволен в связи				приказ N					от
Стаж работы в структурном подразделении						лет			мес.
Стаж работы в бюджетной сфере Ханты-Мансийского автономного округа						лет			мес.
Дата назначения и размер получаемой пенсии, назначенной в соответствии с Законом РФ "О трудовой пенсии в Российской Федерации"						дата назначения
						размер пенсии
Номер индивидуального пенсионного договора и дата заключения					номер			Дата
Значение индивидуального стажевого коэффициента					(Кст)

 N регистрации заявления _______  от "____" ____________200 __г.

 Ответственное должностное лицо ______________ _______________ ________________

 кадровой службы                  (подпись)        (Ф.И.О.)       (должность)

 Руководитель бюджетного учреждения _________________      _________________

     М.П.                              (подпись)                (Ф.И.О)