Приложение 2 к Положению. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2

к Положению о вопросах дополнительного

пенсионного обеспечения работников бюджетной

сферы Ханты-Мансийского автономного округа

Негосударственный пенсионный фонд                Руководителю негосударственного

N регистрации ________ от "____"________200__ г. пенсионного фонда

ПРОВЕРЕНО      "____"___________ 200 __ г.       ____________________________________

Ответственное должностное лицо ________________

________________________

 М.П.  (подпись)  (Ф.И.О.)

Фамилия, имя, отчество (родителя, опекуна)
Документ, удостов. личность			серия		номер
Кем выдан					когда
Адрес проживания	индекс
Телефон
Номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

                                Заявление

     Прошу оформить мне дополнительную  пенсию по случаю потери кормильца

в  соответствии  с  Законом Ханты-Мансийского  автономного     округа "О

дополнительном  пенсионном   обеспечении  работников  бюджетной сферы

Ханты-Мансийского   автономного   округа"  и  Положением  о вопросах

дополнительного  пенсионного  обеспечения  работников  бюджетной   сферы

Ханты-Мансийского автономного округа на ребенка

Фамилия, имя, отчество
Дата рождения	число		месяц			год
Документ, удостов. личность			серия			номер
Кем выдан						когда
Адрес проживания	индекс
телефон
Дата назначения и размер получаемой пенсии, назначенной в соответствии с Законом РФ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации"					дата назначения
					размер пенсии

 Дополнительную пенсию прошу  перечислять  ежемесячно,  ежеквартально

 (подчеркнуть) по следующим реквизитам:

Полное наименование банка					в городе
Корреспондентский счет			ИНН			БИК
Отделение банка					в городе
Расчетный счет отделения банка
Номер лицевого счета заявителя

 Дата подачи заявления ________________  Подпись_________________________

             Заполняется отделом кадров бюджетного учреждения

Фамилия, имя, отчество (умершего кормильца)
Должность, место работы
Уволен в связи		приказ N			от
Стаж работы в бюджетной сфере Ханты-Мансийского автономного округа			лет		мес.
Номер индивидуального пенсионного договора и дата заключения		номер			дата
Значение индивидуального стажевого коэффициента		(Кст)

 N  регистрации заявления _______      от      "____"  ____________200 __г.

 Ответственное должностное лицо _______________ ________________ _______________

 кадровой службы                   (подпись)       (Ф.И.О.)        (должность)

 Руководитель бюджетного учреждения       _________________ _________________

     М.П.                                     (подпись)           (Ф.И.О)