Приложение к Порядку. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Порядку выдачи документа

о согласии Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

на учреждение акцизного склада

                                                                          В Лицензионную палату

                                                    Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

                                                      от ______________________________________

                                                        _______________________________________

                                   ЗАЯВЛЕНИЕ

    Прошу выдать документ о согласии Ханты-Мансийского  автономного округа - Югры на

учреждение акцизного склада на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

______________________________________________________________________________________

                   (полное и сокращенное наименование организации)

______________________________________________________________________________________

Адрес местонахождения организации ____________________________________________________

__________________________________________________Телефон, факс ______________________

ИНН/КПП юридического лица __________________________

Расчетный счет__________________________  в __________________________________________

                  (номер счета)                         (наименование банка)

______________________________________________________________________________________

Адрес местонахождения помещения, предназначенного под акцизный склад__________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

Телефон, факс ________________________________________________________________________

Расчетный счет ___________________________  в ________________________________________

                      (номер счета)                       (наименование банка)

______________________________________________________________________________________

ИНН/КПП обособленного подразделения юридического лица ________________________________

Организация имеет лицензию на ________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

                           (вид деятельности, номер и дата лицензии)

со сроком действия до ________________________________________________________________

Дата   " ______"   __________________   200___г.

Приложение (указать перечень прилагаемых документов)

Руководитель организации      ______________        ________________________

                                (подпись)                    (Ф.И.О.)

        М.П.