Приложение 6. Сведения о ценах и торговых надбавках на лекарственные средства

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Таблица 1-мед (рег)

Приложение 6

к распоряжению Правительства

Ханты-Мансийского

автономного округа

от 1 апреля 2005 г. N 130-рп

     СВЕДЕНИЯ О ЦЕНАХ И ТОРГОВЫХ НАДБАВКАХ НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА

                        на 01____________ 200___г.

                                 (месяц)

Представляют организации и их структурные подразделения, осуществляющие оптово-розничную и розничную торговлю лекарственными средствами, Комитету информационного мониторинга Ханты-Мансийского автономного округа

Сроки представления 30-го числа отчетного периода, месячная

Наименование отчитывающейся организации Почтовый адрес

N п/п	Наименова- ние лекарстве- нного средства1	Производи- тель лекарствен- ного средства	Форма отпуска лекарствен- ного средства	Дата получения лекарстве- нного средства аптечным учреждени- ем	От кого получено лекарственное средство (наименование организации оптовой торговли)	Оптовая цена (цена получения аптечным учрежде- нием)	Розничная цена (цена реализации аптечным учреждением)	Примечание2
			в свободной продаже
			для федеральных льготников
			в свободной продаже
			для федеральных льготников
			в свободной продаже
			для федеральных льготников

N п/п	Наименова- ние лекарстве- нного средства1	Производи- тель лекарствен- ного средства	Форма отпуска лекарствен- ного средства	Дата получения лекарстве- нного средства аптечным учреждени- ем	От кого получено лекарственное средство (наименование организации оптовой торговли)	Оптовая цена (цена получения аптечным учрежде- нием)	Розничная цена (цена реализации аптечным уч- реждением)	Примечание2
			в свободной продаже
			для федеральных льготников
			в свободной продаже
			для федеральных льготников
			в свободной продаже
			для федеральных льготников
			в свободной продаже
			для федеральных льготников
			в свободной продаже
			для федеральных льготников

     Примечания:

1 - по перечню лекарственных средств, прилагаемых к форме.

2- указывается:

     процент комиссионного вознаграждения, получаемого аптечными

     учреждениями при обеспечении лекарственными средствами льготников на

     условиях комиссии,

     вид потребительской  упаковки,  если  он  отличен  от   указанного в

     перечне,

     пояснение по превышению цен на лекарственные средства для льготников

     над ценами на лекарственные средства в свободной продаже.

 Руководитель

 организации

                         (Ф.И.О.)                (подпись)

 Должностное лицо,

 ответственное  за

 составление формы

                       (должность)                  (Ф.И.О.)      (подпись)

                (номер контактного телефона)     (дата составления документа)

Перечень лекарственных средств, по которым представляются данные о ценах

Названия лекарственных средств указаны по МНН (международное непатентованное наименование) лекарственного препарата:

1. Трамадол, раствор для инъекций 50 мг/мл/1 мл N 5

2. Диклофенак, таблетки покрытые оболочкой 100 мг N 20

3. Аллопуринол, таблетки 100 мг N 50

4. Диазепам, таблетки покрытые оболочкой 5 мг N 20

5. Галоперидол, таблетки 1.5 мг N 50

6. Гликлазид, таблетки 80мг N 60

7. Амитриптилин, таблетки 25мг N 50

8. Винпоцетин, таблетки 5 мг N 50

9. Налтрексон, капсулы 50 мг N 10

10. Цефтриаксон, порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 1000 мг N 1

11. Ципрофлоксацин, таблетки покрытые оболочкой 500 мг N 10

12. Рифабутин, капсулы 150 мг N 30

13. Зидовудин, капсулы 100 мг N 100

14. Винкристин, лиофилизат для приготовления раствора для внутривенного введения 1 мг N1

15. Доксорубицин, лиофилизат для приготовления раствора для внутрисосудистого и внутрипузырного введения 10 мг N 1

16. Митоксантрон, концентрат для приготовления раствора для инфузий 2 мг/мл/15 мл N1

17. Карбоплатин, концентрат для приготовления раствора для инфузий 10 мг/мл/15 мл N 1

18. Инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный), раствор для инъекций 100 МЕ/мл/3 мл N 5

19. Ондансетрон, раствор для внутривенного введения 2 мг/мл/4 мл N 5

20. Нифедипин, таблетки покрытые оболочкой 10 мг N 50

21. Эналаприл, таблетки 5 мг N 20

22. Амиодарон, таблетки 200 мг N 30

23. Дексаметазон, таблетки 5.5 мг N 50

24. Доксазозин, таблетки 2 мг N 30

25. Калия йодид, таблетки 200 мкг N50

26. Нафазолин, капли назальные 0.1 %/ 10мл N1

27. Преднизолон, таблетки 5 мг N100

28. Тимолол, капли глазные 0.25 %/5 мл N1

29. Этопозид, концентрат для приготовления раствора для инфузий 20 мг/мл/5 мл N1

30. Фенобарбитал, таблетки 100 мг N 6

31. Краткие указания по заполнению:

Мониторинг за ценами производится по каждому торговому наименованию МНН лекарственных препаратов, указанных в настоящем перечне.

Заполнение таблицы должно обеспечить сравнение показателей на одно и то же лекарственное средство одного и того же производителя, отпускаемое федеральным льготникам и находящееся в свободной продаже.

Заполнение всех показателей в таблице осуществляется на конкретный вид потребительской упаковки конкретного производителя (для обеспечения возможности сравнения).

При превышении цены на лекарственное средство для льготников над ценами лекарственных средств в свободной цене требуется пояснение причин такой ситуации (близкое окончание срока годности лекарственных средств, более дешевая поставка от производителей и т.п.). Пояснение может отражаться в графе "Примечание" или в сопроводительном письме.

При отсутствии в наличии препарата в форме (дозировка, фасовка), указанной в перечне, допускается заполнение информации по иному виду расфасовки для данного лекарственного средства и делается отметка в примечании о форме потребительской упаковки.