Приложение 1. Примерный договор о финансировании обязательного медицинского страхования

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ханты-Мансийского АО - Югры от 24 декабря 2007 г. N 342-п приложение 1 к Правилам изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Правилам обязательного медицинского

страхования граждан на территории

Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
(с изменениями от 24 декабря 2007 г.)

Примерный договор
о финансировании обязательного медицинского страхования

г. _________________ "___" _________________ г.

Ханты-Мансийский окружной фонд обязательного медицинского страхования в лице исполнительного директора ____________________________ (Ф.И.О.), действующего на основании Положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования, именуемый в дальнейшем "Фонд", с одной стороны, и _____________________________________ (наименование страховой медицинской организации), действующая на основании лицензии N ________________, выданной _________________________, в лице ____________________ (Ф.И.О.), действующего на основании Устава, именуемый в дальнейшем "Страховщик", с другой стороны, вместе именуемые в дальнейшем "Стороны", в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования граждан на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры , утвержденными постановлением Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от _________ N _____ (далее - Правила), заключили Договор о нижеследующем:

I. Предмет договора и обязанности сторон

1. Фонд принимает на себя обязательства по финансированию деятельности Страховщика в объеме зачисленных финансовых средств по заключенным им договорам обязательного медицинского страхования граждан.

Страховщик принимает на себя обязательства использовать полученные финансовые средства в соответствии с их целевым назначением и условиями настоящего договора.

2. Фонд обязуется на основании сведений о застрахованном контингенте, страхователях, заключенных договорах обязательного медицинского страхования граждан, персонифицированном учете оказанной медицинской помощи, представленных Страховщиком в порядке, установленном настоящим договором, перечислять Страховщику финансовые средства по утвержденным дифференцированным подушевым нормативам в течение ____ дней с момента исполнения Страховщиком обязательств, предусмотренных п. 14 раздела I настоящего договора, при наличии финансовых средств у Фонда.

В случае неисполнения (ненадлежащего исполнения) Страховщиком обязательств, предусмотренных п. 14 раздела I настоящего договора, Фонд в указанный срок перечисляет Страховщику аванс в размере ____ процентов от суммы финансирования за прошлый месяц. При этом перечисление финансовых средств в виде аванса производится без учета суммы средств на ведение дела.

Окончательный расчет финансирования Страховщика, включая финансирование на ведение дела, производится после исполнения Страховщиком обязательств, предусмотренных п. 14 раздела I настоящего договора.

Средства перечисляются на застрахованных лиц при подтверждении страхователем уплаты единого социального налога (взноса), единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в частях, зачисляемых в Фонд, а также уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающих граждан за предыдущий отчетный период.

При несвоевременном или неполном внесении страхователем финансовых средств Фонд уведомляет об этом Страховщика в течение 10 дней со дня получения информации о неуплате единого социального налога (взноса), единого налога на вмененный доход для определенных видов деятельности в частях, зачисляемых в Фонд, и в течение 10 дней с установленного для исполнительных органов государственной власти Ханты-Мансийского автономного округа - Югры срока уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения.

Фонд перечисляет Страховщику в этом случае финансовые средства по дифференцированным подушевым нормативам за счет собственных резервов в течение 1 месяца. По истечении этого срока Страховщик оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полном объеме, за счет имеющихся средств по обязательному медицинскому страхованию.

3. Фонд ежемесячно исчисляет дифференцированные подушевые нормативы финансирования согласно утвержденной методике и направляет Страховщику уведомление об объемах финансирования и справку-расчет в сроки, предусмотренные п. 2 настоящего договора.

4. Фонд предоставляет Страховщику тарифы на медицинские услуги, входящие в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, или коэффициенты индексации тарифов не позднее ___ дней после их утверждения.

5. Фонд предоставляет Страховщику информацию и сведения, связанные с организацией обязательного медицинского страхования, в течение ___ дней с момента запроса.

6. Фонд предоставляет Страховщику по запросу информацию о финансовом положении Фонда.

7. Страховщик осуществляет обязательное медицинское страхование граждан с соблюдением действующего законодательства, а также документов, утвержденных Правлением Ханты-Мансийского ОФОМС, окружной комиссией по согласованию тарифов на медицинские услуги, Департаментом здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, Ханты-Мансийским окружным фондом обязательного медицинского страхования.

8. Страховщик оплачивает по согласованным в установленном порядке тарифам медицинские услуги, предусмотренные Территориальной программой ОМС, в соответствии с действующим Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, утвержденным решением окружной комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги.

Страховщик возмещает сумму, оплаченную Фондом за медицинскую помощь, оказанную за пределами территории страхования гражданам, застрахованным Страховщиком, а также гражданам, зарегистрированным по месту жительства на территории автономного округа, согласно данным уполномоченных органов, с последующим внесением указанных граждан в базу данных застрахованных Страховщика, по предъявлении реестра и счета из средств, предназначенных на оплату медицинской помощи.

9. Страховщик формирует из полученных от Фонда финансовых средств на основании утвержденных Фондом, правлением Фонда единых нормативов:

средства на оплату медицинской помощи;

запасной резерв на финансирование Территориальной программы ОМС в размере ___ процентов от поступивших средств, но не более месячного запаса средств на оплату медицинской помощи;

резерв оплаты предупредительных мероприятий в размере ___ процентов от поступивших средств, но не более двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи;

средства на ведение дела в размере, установленном правлением Фонда.

Порядок использования средств резервов определяется в Положении о порядке формирования и использования резервов по обязательному медицинскому страхованию, утвержденном исполнительным директором Фонда. Страховщик формирует резервы при наличии свободных средств, оставшихся после исполнения обязательств по оплате медицинской помощи.

10. При недостатке у Страховщика финансовых средств на оплату медицинской помощи по договорам обязательного медицинского страхования, в рамках Территориальной программы ОМС, Фонд рассматривает возможность предоставления субвенции в течение 10 дней после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах.

При этом предоставляются:

заявка от Страховщика на предоставление субвенции,

акты сверки взаиморасчетов между Страховщиком и медицинскими учреждениями,

заверенная банком выписка о размере остатков средств ОМС, полученных по настоящему Договору по всем банковским счетам на дату подачи заявки,

сведения о размере резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва (остаток на начало года, начислено за текущий период, использовано за текущий период, остаток на дату подачи заявки).

При установлении специалистами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у Страховщика на оплату медицинской помощи застрахованным лицам (неточность дифференцированных подушевых нормативов, повышенная заболеваемость и т.п.) Фонд в объемах имеющегося нормированного страхового запаса возмещает Страховщику недостающие средства, при условии использования на оплату медицинских услуг резерва оплаты медицинских услуг и запасного резерва.

Страховщик в течение 5 дней с момента получения субвенции направляет средства субвенции в медицинские учреждения на оплату медицинской помощи.

Субвенции имеют разовый характер, предоставляются не чаще чем 2 раза в год, не могут быть направлены на формирование страховых резервов и оплату расходов на ведение дела по ОМС.

11. Страховщик осуществляет контроль объема, сроков и качества медицинской помощи, оказанной застрахованным, в соответствии со стандартами медицинской помощи, утверждаемым в установленном порядке перечнем лекарственных средств, в медицинских учреждениях, заключивших со Страховщиком договоры на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, в том числе по инициативе Фонда. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых в соответствии с Положением о контроле качества медицинской помощи, утвержденным Департаментом здравоохранения Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и Ханты-Мансийским окружным фондом обязательного медицинского страхования.

12. Страховщик обеспечивает возможность специалистам Фонда осуществлять проверку и ознакомление с деятельностью, связанной с исполнением настоящего договора, в том числе по проведению контроля качества медицинской помощи.

Плановые проверки проводятся Фондом (филиалом) в соответствии с графиком, утверждаемым исполнительным директором. Результаты проверки оформляются актом, подписываемым представителями Фонда и Страховщика. По результатам проверки Исполнительным директором (директором филиала) выносится предписание, обязательное для исполнения Страховщиком.

13. Страховщик ведет автоматизированный персонифицированный учет медицинской помощи, оказанной застрахованным (по реестрам медицинских учреждений), представляет в Фонд указанную информацию ежемесячно, до ___ числа месяца, следующего за отчетным. Порядок передачи, содержание и формат сведений определяются Фондом.

14. Страховщик ежемесячно, до ___ числа месяца, следующего за отчетным, предоставляет в Фонд базу данных, содержащую сведения о застрахованных гражданах, страхователях, заключенных договорах обязательного медицинского страхования на всей территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, а также форму "Половозрастная структура застрахованного контингента". Порядок передачи, содержание и формат сведений определяются Фондом.

15. Страховщик ежемесячно до ___ числа месяца, предоставляет Фонду аналитическую информацию по финансированию медицинских учреждений за истекший период, а также необходимую информацию о реквизитах и суммах счетов.

16. Страховщик обязан вести учет и отчетность в соответствии с действующим законодательством и представлять Фонду в установленном порядке ведомственную статистическую отчетность, утвержденную Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

17. Страховщик сообщает Фонду о намерении досрочно прекратить Договор обязательного медицинского страхования, а также о договорах, действие которых прекращено, в трехдневный срок.

18. Стороны обязуются обмениваться информацией о недостатках при оказании медицинской помощи медицинскими учреждениями в рамках обязательного медицинского страхования и координировать действия по их устранению.

19. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному застрахованному в течение срока действия договора) не определяется.

20. Окончательный расчет по закончившемуся договору производится не позднее ___ дней после его окончания.

II. Ответственность сторон

1. За каждый день просрочки предоставления Страховщику финансовых средств, в соответствии с абзацем первым п. 2 раздела I настоящего договора, Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в размере 1/300 учетной ставки рефинансирования Центрального банка РФ от суммы невыплаченных средств за каждый день просрочки. Выплата пени не освобождает Фонд от уплаты требуемой суммы средств. Фонд освобождается от ответственности, если несвоевременное предоставление финансовых средств произошло вследствие несвоевременного выполнения Страховщиком обязательств, предусмотренных п. 14 раздела I настоящего договора.

2. За нарушение срока предоставления Страховщику информации и документов, предусмотренных условиями настоящего договора (пункты 3, 4, 5 раздела I) более чем на 5 дней, Страховщик вправе потребовать от Фонда уплаты пени в размере
5 минимальных размеров оплаты труда за каждый день просрочки по каждому документу. Начисление пени производится начиная с 6-го дня после установленного срока.

3. При установлении специалистами Фонда нарушений Страховщиком требований Правил и Положения о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры, утвержденного решением окружной комиссии по согласованию тарифов на медицинские услуги, порядка контроля качества оказания медицинской помощи Фонд вправе потребовать от Страховщика уплаты штрафа в размере 100 минимальных размеров оплаты труда.

4. При установлении специалистами Фонда необоснованности получения субвенции или ее использования не по назначению Фонд вправе потребовать от Страховщика уплаты штрафа в размере 100 % полученной субвенции. Необоснованно полученные (использованные не по назначению) средства подлежат возврату в Фонд.

За нарушение срока перечисления средств субвенции в медицинские учреждения, предусмотренного пунктом 10 раздела I настоящего договора, Фонд вправе потребовать от Страховщика уплаты пени в размере 1/300 учетной ставки рефинансирования Центрального банка РФ от суммы несвоевременно перечисленных средств за каждый день просрочки.

5. При установлении специалистами Фонда нарушения порядка формирования резервов, использования средств ОМС на цели, не соответствующие Положению о порядке формирования и использования резервов по обязательному медицинскому страхованию, Страховщик восстанавливает использованные не по назначению средства ОМС, Фонд вправе потребовать от Страховщика уплаты штрафа в размере 50 % указанных средств.

6. За невыполнение предписания, вынесенного по результатам проверки в соответствии с пунктом 12 раздела I настоящего договора, Фонд вправе потребовать от Страховщика уплаты штрафа в размере 100 минимальных размеров оплаты труда.

7. За ненадлежащее выполнение обязанностей, предусмотренных пунктом 11, абзацем 1 п. 12 раздела I настоящего договора, Фонд вправе потребовать от Страховщика уплаты штрафа в размере 50 минимальных размеров оплаты труда.

8. За нарушение срока предоставления или предоставления не в полном объеме Фонду информации, предусмотренной пунктами 13, 14, 15, 16 раздела I настоящего договора, более чем на 5 дней, Фонд вправе потребовать от Страховщика уплаты пени в размере 5 минимальных размеров оплаты труда за каждый день просрочки предоставления соответствующего документа. Начисление пени производится начиная с 6-го дня после установленного срока.

9. В случае недостоверности предоставляемых Страховщиком Фонду сведений о численности застрахованных, Фонд вправе потребовать от Страховщика уплаты штрафа в размере 100 % годового подушевого норматива за каждого необоснованно учтенного застрахованного и возвращает полученные на данных застрахованных средства ОМС.

10. Страховщик выплачивает штрафы, пени и восстанавливает необоснованно израсходованные средства из собственных средств. Сроки для восстановления и уплаты устанавливаются Фондом (филиалом) и не могут превышать 30 дней.

III. Срок действия договора и порядок его прекращения

1. Срок действия настоящего договора - с __________________ г. по _______________ г. Действие договора продлевается на следующий календарный год, если ни одна из сторон не заявит о его прекращении не менее чем за 30 дней до его окончания.

2. Действие настоящего договора прекращается в случаях:

истечения срока действия договора;

ликвидации одной из сторон;

прекращения действия лицензии;

принятия судом решения о признании договора недействительным.

3. Договор может быть прекращен досрочно:

по соглашению сторон, совершенному в письменной форме;

по инициативе Фонда в случае нарушения Страховщиком условий настоящего договора;

по инициативе Страховщика в случае нарушения Фондом условий настоящего договора.

При досрочном прекращении договора сторона, выступающая инициатором, извещает об этом другую сторону не менее чем за месяц до предполагаемого срока прекращения в письменном виде.

4. В случае прекращения договора Страховщик в течение 30 дней возвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения им в полном объеме обязательств перед медицинскими учреждениями по договорам на предоставление медицинских услуг по ОМС, возникших в период действия настоящего договора.

В случае нарушения установленного срока возврата средств Фонд вправе потребовать от Страховщика уплаты пени в размере 0,2 % от суммы невозвращенных средств за каждый день просрочки.

Возврат средств резервов страховой медицинской организацией не осуществляется в случае пролонгирования либо заключения нового договора.

IV. Прочие условия

1. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством.

2. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу; один экземпляр находится у Фонда, другой - у Страховщика.

3. Условия настоящего договора могут быть изменены по соглашению сторон.

4. Приложения:

V. Юридические адреса, банковские реквизиты и подписи сторон

"Страховщик" ___________________ ___________________ "__" _______ 200__ г. М.П.

"Фонд" _____________________ _____________________ "__" ________ 200__ г. М.П.