Приложение 14

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 14

к распоряжению Правительства

Ханты-Мансийского

автономного округа

от 12 августа 2005 г. N 413-рп

     Таблица 2-амбул (рег)

     СВЕДЕНИЯ О ХАРАКТЕРИСТИКЕ АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ

                             за 20_______ г.

Представляют	Сроки представления	ОКПО Наименование отчитывающейся организации Почтовый адрес
Амбулаторно-поликлинические учреждения или органы управления здравоохранения муниципального образования Комитету информационного мониторинга Ханты-Мансийского автономного округа - Югры	1 марта, годовая

Наименование населенного пункта	N стр.	Наименование учреждения	Мощность учреждения, число посещений в день по типовому проекту	Тип объекта (капиталь- ное, деревян- ное)	Характе- ристика объекта (типовое, приспособ- ленное)	Год ввода объекта	Площадь объекта, кв. м	Износ, %	Кол-во кв. метров с износом 60% и выше
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

Примечание. Процент износа (накопительный) берется из оборотной ведомости по счету "Амортизация".

Руководитель

организации       ______________________    __________________

                          (Ф.И.О.)            (подпись)

Должностное лицо,

ответственное за  __________________   _____________________   ________________  "_____"__________200____год

составление формы     (должность)             (Ф.И.О.)             (подпись)     (дата составления документа)

Номер контактного телефона_____________________