Приложение 6

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6

к распоряжению Правительства

Ханты-Мансийского

автономного округа

от 24 октября 2005 г. N 582-рп

     Таблица  1-Ц (мед) (рег)

                СВЕДЕНИЯ О СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ

                        на _____________20___года

Представляют	Сроки представления	Наименование и почтовый адрес отчитывающейся организации
Юридические лица, их обособленные подразделения, осуществляющие медицинские услуги населению, Комитету информационного мониторинга Ханты-Мансийского автономного округа - Югры	30 января, 30 июля, полугодовая

Наименование показателей	N строки	Цена (с учетом НДС), руб
Стоимость одного медосмотра:
Врач-терапевт	01
Врач-дерматовенеролог	02
Врач-гинеколог	03
Врач-невропатолог	04
Врач-отоларинголог	05
Врач-хирург	06
Врач-офтальмолог	07
ЭКГ	08
Мазок на гонококки и трихомоноз	09
Микрореакция крови на сифилис	10
Кал на яйца глист	11

Руководитель организации    ___________________            ________________

                                (Ф.И.О.)                       (подпись)

Должностное лицо, ответственное

за составление формы  __________________  ________________  ________________

                          (должность)        (Ф.И.О.)           (подпись)

                   ___________________   "______"________________ 20____ год

                   (номер  контактного     (дата составления документа)

                          телефона)