Приложение 10. Характеристика объекта розничной продажи алкогольной продукции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 10

к Административному регламенту, утвержденному

постановлением Правительства автономного округа

от 1 июня 2007 г. N 143-п

                           Характеристика объекта

                   розничной продажи алкогольной продукции

                      (заполняется на каждый объект)

 Вид (тип), наименование объекта ________________________________________

                             (магазин, павильон, киоск, палатка, ларек,

                         ресторан, бар, кафе, столовая, закусочная и др.)

 Адрес объекта___________________________________________________________

                (населенный   пункт, район, автономный округ, область,

 ________________________________________________________________________

                      улица, N здания, сооружения и т. д.)

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Специализация объекта __________________________________________________

                           (розничная торговля, общественное питание)

 Занимаемая площадь объекта: _____________кв.м.,  в том числе

 торговое помещение _________  кв.м;  складское  помещение  _________кв.м

 Режим работы объекта ___________________________________________________

 Подтверждаю: объект, заявленный к лицензированию, не находится:

 - в детских, образовательных и медицинских организациях;

 - в организациях культуры (за исключением расположенных в них  организа-

 ций или пунктов общественного питания), физкультурно-оздоровительных  и

 спортивных сооружениях;

 - на всех видах общественного транспорта (транспорта общего пользования)

 городского и пригородного сообщения;

 Сведения о прилегающей территории:______________________________________

 (в соответствии с Законом Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от

 26.02.2006 N 23-оз "О порядке определения органами местного самоуправле-

 ния прилегающих территорий, на которых не допускается розничная  продажа

 алкогольной продукции с  содержанием этилового спирта более 15 процентов

 объема готовой продукции")

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 ________________________________________________________________________

 Для организаций, осуществляющих в городах розничную продажу  алкогольной

 продукции с  содержанием  этилового  спирта  более  15  процентов объема

 готовой продукции:

 - наличие сейфов для хранения документов и денег на объекте:____________

 - подтверждение стационарности объекта__________________________________

 ________________________________________________________________________

 (указать данные документа: наименование, дата и номер документа о приемке

 в эксплуатацию законченных строительством объектов, и (или) технического

 паспорта, и (или) свидетельства о государственной регистрации  права  на

 объект, его дату, номер, серию)

 Контактный телефон/факс:________________________________________________

 _________________________________________  _____________ _______________

 (наименование должности руководителя         (подпись)     (расшифровка

  организации)                                                подписи)

         М. П.

 "______"___________________200___г.