Приложение 1. Форма заявления о регистрации специалиста в области ветеринарии, занимающегося предпринимательской деятельностью на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Приложение 1
к Положению о регистрации специалистов
в области ветеринарии, занимающихся
предпринимательской деятельность
на территории Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

Форма заявления о регистрации специалиста в области ветеринарии,
занимающегося предпринимательской деятельностью на территории
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

В Ветеринарная служба Ханты-Мансийского от ___________________________ (фамилия, имя, отчество) ____________________________, проживающего по адресу _______ ______________________________ Паспорт: серия _______ N_______ Выдан ________________________ Дата выдачи ___________________

Заявление о регистрации

  Прошу зарегистрировать меня в качестве специалиста в области ветеринарии,

занимающегося предпринимательской деятельность на территории Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры.

  Вид деятельности:______________________________________________________________

  Место осуществления деятельности:______________________________________________

___________________________________________________________________________________

  Прилагаю следующие документы:

  1) копия документа, удостоверяющего личность;

  2) копии документов об образовании и квалификации;

  3) копия свидетельства о государственной регистрации в качестве индивидуального

предпринимателя;

  4) копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;

  5) 2 фотографии размером 3 х 4 сантиметра;

  6) акт обследования (для специалистов, имеющих стационарную клинику) о наличии

соответствующих условий для осуществления заявленных видов деятельности.

  Предупрежден(а) об ответственности за представление ложной информации и

недостоверных документов.

"___"____________ 20___г.                                ______________________

                                                           (подпись заявителя)

Приложение на _________ листах.

Документы приняты "___"___________ 20___г.             ________________________

                                           (подпись лица, принявшего документы)

Регистрационный номер ____________________

__________________________________________________________________________________

Расписка-уведомление

Регистрационный номер заявления _______________________________________

Заявление и документы _________________________________________________

принял ________________ ___________________________ ____________ 20___г.

        (подпись)         (расшифровка подписи)

Количество документов ____________________