Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Перечню мер по обеспечению
безопасности посетителей аттракционов
в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре
(с изменениями от 28 декабря 2009 г.)

Форма заявления для регистрации аттракциона

Заявление

В Гостехнадзор __________________________________________________________

                              (наименование инспекции)

_________________________________________________________________________

        (наименование предприятия или индивидуального предпринимателя)

просит __________________________________________________________________

           (зарегистрировать, снять с учета, внести изменения в

                   свидетельство,провести технический осмотр

                        и выдать талон (допуск) и т.д.)

Наименование аттракциона ________________________________________________

Заводской номер _________________________________________________________

Изготовитель ________________________Год выпуска ________________________

Сертификат соответствия N ____________от ________________________________

Владелец ________________________________________________________________

           (наименование предприятия или индивидуального предпринимателя)

Для обслуживания аттракциона имеется обученный и аттестованный персонал.

Создана база для технического обслуживания и ремонта.

Техническое состояние аттракциона допускает его безопасную эксплуатацию.

К заявлению прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Директор (начальник) _____________________/______________________________

                           (подпись)             (расшифровка подписи)

М. П.

Главный бухгалтер ________________________/______________________________

                          (подпись)              (расшифровка подписи)