Приложение 6 к постановлению Правительства Ханты-Мансийского автономного округа от 1 июля 2008 г. N 138-п

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6
к постановлению Правительства
Ханты-Мансийского
автономного округа
от 1 июля 2008 г. N 138-п

Форма заявления
о предоставлении мер государственной поддержки гражданам из числа
коренных малочисленных народов Севера в Ханты-Мансийском
автономном округе - Югре

                          В орган, предоставляющий меры  государственной

                          поддержки  ____________________________________

                          _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

Дата рождения ___________________________, паспорт_______________________

             (число, месяц, год рождения)

выдан ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (дата выдачи, кем выдан)

Адрес проживания: _______________________________________________________

___________________________________________________, телефон ____________

ГПС (Государственное пенсионное страхование) ____________________________

ИНН (Идентификационный номер налогоплательщика) _________________________

                                                      (при наличии)

                                Заявление N ______

Прошу оказать меры государственной поддержки по следующим основаниям

в связи с): _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    Прилагаю следующие документы: копию паспорта; свидетельство о рождении,

или военный билет, или решение суда о восстановлении национальности;

справку о составе семьи; справку из органа соц. защиты населения; (нужное

подчеркнуть) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Денежные средства прошу перечислить по следующим реквизитам:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер лицевого счета заявителя __________________________________________

"____" __________________ 200__ г.    ___________________________________

                                              (подпись заявителя)

Дата принятия документов  "___" ______________________ 200__ г.

Подпись ответственного должностного лица, принявшего документы для

предоставления мер государственной поддержки ____________________________

                                                  (фамилия, подпись)

                        Талон предоставляется заявителю  

-------------------------------------------------------------------------

_________________________________________________________________________

                     (Фамилия, имя, отчество заявителя)

предоставил документы в полном объеме   для получения государственной

поддержки     в связи с  ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__" ___________________ 200__ г.

Подпись ответственного лица, принявшего документы

____________________________________________________________

                       (фамилия, подпись)