Приложение 3. Акт обследования объекта, поврежденного (разрушенного) в результате чрезвычайной ситуации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3 к Перечню

СОГЛАСОВАНО Руководитель органа, специально уполномоченного на решение задач в области защиты населения и территорий при администрации муниципального образования	УТВЕРЖДАЮ Руководитель администрации муниципального образования
______________________________ М.П. (подпись, Ф.И.О.)	______________________________ М.П. (подпись, Ф.И.О.)

АКТ
обследования объекта, поврежденного (разрушенного)
в результате чрезвычайной ситуации

__________________________________ в ________________________________

     (наименование ЧС, дата)

_____________________________________________________________________

                           (адрес объекта)

Наименование объекта ________________________________________________

_____________________________________________________________________

Собственник объекта _________________________________________________

                    (ведомственная принадлежность объекта и отрасль)

Характеристика повреждений (разрушений) по конструктивным

элементам ___________________________________________________________

_____________________________________________________________________

                (длина, ширина, высота, кв.м, куб.м)

_____________________________________________________________________

Характеристика объекта по конструктивным элементам __________________

_____________________________________________________________________

      (размеры, материалы, год постройки, балансовая стоимость)

_____________________________________________________________________

Сумма нанесенного ущерба ____________________________________________

Комиссия в составе:

Председатель комиссии

_____________   ______________   ______________   _________________

 (должность)       (Ф.И.О.)        (подпись)            (дата)

Члены комиссии:

__________________ _________________ ______________ ________________

    (должность)      (Ф.И.О.)         (подпись)         (дата)

__________________ _________________ ______________ ________________

    (должность)      (Ф.И.О.)         (подпись)         (дата)

__________________ _________________ ______________ ________________

    (должность)      (Ф.И.О.)         (подпись)         (дата)

__________________ _________________ ______________ ________________

    (должность)      (Ф.И.О.)         (подпись)         (дата)