Приложение

Приложение
к Положению о порядке и условиях предоставления субсидий
на строительство или приобретение жилых помещений работникам,
осуществляющим иную деятельность в органах государственной
власти автономного округа, работникам государственных
учреждений автономного округа, работникам иных органов,
денежное содержание которых осуществляется
за счет средств бюджета автономного округа

В Уполномоченный орган по предоставлению субсидий на
строительство или приобретение жилых помещений работникам,
осуществляющим иную деятельность в органах государственной
власти автономного округа, работникам государственных учреждений
автономного округа, работникам иных органов, денежное содержание
которых осуществляется за счет средств бюджета автономного округа
от гражданина(ки)_______________________________________________
_____________________________________________,
(Ф. И. О. полностью)
паспорт__________,выданный_______________________
_________________"__"____________года,
проживающего(ей) по адресу:__________________________________
______________________________,
место работы_________________________
_____________________________________________________
тел. _________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить меня в список граждан, имеющих право на получение субсидии на строительство или приобретение жилых помещений работникам, осуществляющим иную деятельность в органах государственной власти автономного округа, работникам государственных учреждений автономного округа, работникам иных органов/денежное содержание которых осуществляется за счет средств бюджета автономного округа.

     На "____"_____________года имею ____лет стажа работы в бюджетных

организациях Ханты-Мансийского автономного округа - Югры.

     В настоящее время проживаю _____________________________________

               (указать форму собственности и тип жилого помещения)

Состав семьи, претендующей на получение субсидии

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Отношение к заявителю	Номер, серия паспорта (свидетельства о рождении)

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений на праве собственности или по договору социального найма на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и других субъектов Российской Федерации не имеем (имеем) ______________________________________________

(ненужное зачеркнуть) (местонахождение, характеристика жилого помещения).

Я и члены моей семьи подтверждаем, что сведения, сообщенные нами в настоящем заявлении, точны и исчерпывающи, насколько мне и членам моей семьи известно. Я и члены моей семьи сознаем, что за представление ложных сведений мы будем исключены из очереди на получение жилищных субсидий.

С условиями и порядком предоставления субсидий ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

Даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по технологиям обработки документов, существующим в Уполномоченном органе по предоставлению субсидий, с целью получения субсидии и формирования реестра граждан, получивших субсидии.

  Подпись заявителя_________________________Дата "_____"_________года

Подписи совершеннолетних членов семьи, претендующих на получение субсидии:

  __________________________________________ Дата "_____"__________ года

  __________________________________________Дата "_____"__________года

  К заявлению мною прилагаются следующие документы (указать наименование,

номер документа, кем и когда выдан):

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Документы принял специалист___________  ____________________________________

                              подпись                 (Ф.И.О.)

                                         "_____"  ______________  _____г.