Приложение. Заявление

Приложение
к Положению о порядке и условиях предоставления субсидий
на строительство или приобретение жилых помещений лицам,
замещающим государственные должности автономного округа,
государственным гражданским служащим автономного округа

В Уполномоченный орган по предоставлению субсидий
на строительство или приобретение жилых помещений лицам,
замещающим государственные должности автономного округа,
государственным гражданским служащим автономного округа
от гражданина(ки)_________________________________,
________________________________________
(Ф. И. О. полностью)
паспорт __________, выданный ________________
_______________________"__" ____________года,
проживающего(ей) по адресу: ___________________
___________________________________________,
место работы_________________________________
___________________________________________,
тел._________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу включить меня в список граждан, имеющих право на получение субсидии на строительство или приобретение жилых помещений лицам, замещающим государственные должности автономного округа, государственным гражданским служащим автономного округа.

На "_____"____________________ года имею_______лет стажа государственной службы в Ханты-Мансийском автономном округе - Югре.

В настоящее время проживаю__________________________________________

(указать форму собственности и тип жилого помещения)

Состав семьи, претендующей на получение субсидии

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Отношение к заявителю	Номер, серия паспорта (свидетельства о рождении)

В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений на праве собственности или по договору социального найма на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры и других субъектов Российской Федерации

не имеем (имеем)___________________________________________________________

(ненужное зачеркнуть) (указать местонахождение, характеристику жилого помещения).

Я и члены моей семьи подтверждаем, что сведения, сообщенные нами в настоящем заявлении, точны и исчерпывающи, насколько мне и членам моей семьи известно. Я и члены моей семьи сознаем, что за представление ложных сведений мы будем исключены из очереди на получение жилищных субсидий.

С условиями и порядком предоставления субсидий ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

Даю согласие на использование и обработку моих персональных данных по технологиям обработки документов, существующим в Уполномоченном органе по предоставлению субсидий, с целью получения субсидии и формирования реестра граждан, получивших субсидии.

Подпись заявителя ________дата "_____"__________________  _______года.

Подписи совершеннолетних членов семьи, претендующих на получение субсидии:

      ________________________дата "____"___________________  ______года,

________________________дата "____"___________________ ______года.

К заявлению мною прилагаются следующие документы (указать наименование, номер документа, кем и когда выдан):

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Документы принял специалист____________ __________________________________

                                    подпись                          (Ф. И. О.)

"_____"______________  _____г.