Приложение 1. Информация о выявлении ребенка, права и законные интересы которого нарушены

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ханты-Мансийского АО - Югры от 19 февраля 2016 г. N 36-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Порядку организации на территории
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
деятельности по выявлению и учёту детей,
права и законные интересы которых нарушены

С изменениями и дополнениями от:

19 февраля 2016 г.

____________________________________________

(наименование органа, в который направлена информация)

Информация о выявлении ребенка,
права и законные интересы которого нарушены

 _____________________________

 (дата направления информации)

Лицо, выявившее ситуацию:

Фамилия, имя, отчество___________________________________________________

Организация  _____________________________________________________________

Должность  ______________________________________________________________

Дата выявления  _________________________________________________________

Реквизиты документа о выявлении, обстоятельства выявления _______________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Состоит (не состоит) на внутриведомственном учете, дата постановки на учет

_________________________________________________________________________

      1.1 Сведения о несовершеннолетнем (несовершеннолетних)

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________

Дата рождения  __________________________________________________________

Домашний адрес __________________________________________________________

Фактическое место проживания ____________________________________________

Образовательная организация ______________________________________________

      1.2 Сведения о семье

Фамилия, имя, отчество, дата рождения матери_____________________________

Место работы_____________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество, дата рождения отца_______________________________

_________________________________________________________________________

Место работы_____________________________________________________________

Законный представитель (опекун, приемный родитель) ______________________

_________________________________________________________________________

Место работы_____________________________________________________________

Фактическое место проживания ____________________________________________

Родственник, фактически осуществляющий замещающую заботу_________________

_________________________________________________________________________

      1.3 Перечень имеющихся у ребенка проблем (с учетом рекомендуемой

классификации):

проблемы, связанные с обучением _________________________________________

_________________________________________________________________________

проблемы  в сфере общения и поведения ___________________________________

_________________________________________________________________________

проблемы, обусловленные состоянием здоровья _____________________________

_________________________________________________________________________

проблемы, обусловленные девиантным и аддитивным поведением _____________

_________________________________________________________________________

проблемы, обусловленные ситуацией внутри семьи __________________________

_________________________________________________________________________

      1.4. Перечень проблем в семье несовершеннолетнего:

проблемы, обусловленные образом жизни ___________________________________

_________________________________________________________________________

проблемы, обусловленные состоянием здоровья _____________________________

_________________________________________________________________________

проблемы, обусловленные социальным статусом (многодетная, неполная семья,

смерть одного из родителей  и так далее) ________________________________

_________________________________________________________________________

проблемы, обусловленные трудной жизненной ситуацией _____________________

_________________________________________________________________________

                                   Фамилия, имя отчество, должность лица,

                                          подготовившего информацию, дата

                                                    подготовки информации