Приложение N 5. Содержание внеочередного письменного донесения о необычных реакциях после применения медицинских иммунобиологических препаратов*(в соответствии с приложением 2 (форма 058/1) методических указаний МУ 3.3.1.1123-02"Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика").*

Приложение N 5
к приказу
Департамента здравоохранения
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
и Управления Роспотребнадзора
по Ханты-Мансийскому автономному округу - Югре
от 7 октября 2009 г. N 568/322

Содержание внеочередного письменного донесения о необычных реакциях после
применения медицинских иммунобиологических препаратов*(в соответствии
с приложением 2 (форма 058/1) методических указаний МУ
3.3.1.1123-02"Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика")*

1. Фамилия, Имя, Отечество

2. Возраст (полных лет)

3. Место работы или учебы

4. Адрес постоянного места жительства

5. Наличие контактных с больным

6. Дата установления диагноза (с указанием времени)

7. Дата и место госпитализации (с указанием времени)

8. Диагноз при направлении

9. Диагноз при поступлении "Поствакцинальное осложнение".

(с указанием степени тяжести)

10. Диагноз заключительный клинический

11. Основные клинические проявления

12. Какой препарат введен. Дата введения. Способ введения

13. Изготовитель. Серия. Контрольный номер

14. Дата выпуска. Срок годности

15. Принимаемые меры

16. Подпись исполнителя, должность (тел., факс, е-mail)

На каждый случай составляется акт расследования необычной реакции после применения медицинских иммунобиологических препаратов в соответствии с методическими указаниями МУ 3.3.1.1123-02 "Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика". Кроме того, представляются выписки из истории развития ребенка и из медицинской карты стационарного больного.

* Внеочередное донесение предоставляется также в ФГУН "Государственный научно-исследовательский институт стандартизации и контроля медицинских биологических препаратов им. Л.А. Тарасевича"