Приложение.Форма регистрации данных о медицинском осмотре детей и сопровождающих лиц, включенных в состав делегации Ханты-Мансийского автономного округа - Югры на общероссийскую новогоднюю ёлку в Государственном Кремлевском Дворце

Приложение
к приказу Департамента здравоохранения
автономного округа
от 15 декабря 2009 г. N 668

Форма регистрации
данных о медицинском осмотре детей и сопровождающих лиц, включенных
в состав делегации Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
на общероссийскую новогоднюю ёлку в Государственном Кремлевском Дворце

N пп	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Домашний адрес	Место учебы/ работы	Контактный телефон (дом.,раб,моб.)	Дата/время мед.осмотра	ФИО, должность мед.раб-ка	Результаты мед.осмотра (заносятся мед.работником, осуществлявшим осмотр)	Примечание
	Дети _.
	Сопровождающие лица_.

Руководитель группы  (Ф.И.О.)____________________________

Медицинский работник (Ф.И.О.), должность_________________

Дата_________________________________