Приложение 3. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Правилам обеспечения наличными деньгами
получателей средств бюджета Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры, утвержденным приказом
Департамента финансов автономного округа
от 31 декабря 2008 г. N 253-о

                           Заявление

     Департамент финансов Ханты-Мансийского автономного округа -

                               Югры

______________________________________________________________________

            (наименование получателя бюджетных средств)

именуемый в дальнейшем Организация расположенная по адресу:

г. Ханты-Мансийск улица____________________

в лице_______________________________________________________________,

                          (Ф.И.О. руководителя)

действующей на основании______________________________________________

                                   (Положение, Устав)

просит выдать доверенность

______________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

владельцу паспорта____________N____________выдан______________________

______________________________________________________________________

                           (кем, когда)

для совершения от имени и в интересах Организации сделок по получению

наличных денежных средств в кредитной организации ____________________

по адресу: __________________ с использованием банковской карты N_____

____________ предусмотренных договором (соглашением) N______________о

выдаче и использовании банковской карты от ______________ заключенным

между Департаментом финансов автономного округа и кредитной

организацией _______________________________, и договором (соглашением)

на обслуживание лицевого счета получателя средств бюджета автономного

округа, открытого в Департаменте финансов Ханты-Мансийского автономного

округа - Югры от "___"____________N________заключенного Департаментом

финансов и_____________________________________________________________

          (наименование получателя средств бюджета автономного округа)

                   Настоящую доверенность просим выдать на период с

________   _________   ___________по_______   ___________   __________

 число       месяц         год       число       месяц         год

без права передоверия указанных полномочий третьим лицам.

Руководитель получателя

средств бюджета автономного округа ______________ (__________________)

                                       подпись           Ф.И.О.

                             М.П.

Главный бухгалтер получателя

средств бюджета автономного округа ______________ (__________________)

                                       подпись           Ф.И.О.

"___"____________200_ г.