Приложение 3. Форма отчета* органа управления здравоохранением муниципального образования автономного округа или лечебно-профилактического учреждения автономного округа об использовании путёвок на санаторно-курортное лечение диспансерной группы населения Ханты - Мансийского автономного округа - Югры

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Порядку направления диспансерной
группы населения Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
на санаторно-курортное лечение

Форма отчета* органа управления здравоохранением муниципального
образования автономного округа или лечебно-профилактического
учреждения автономного округа об использовании путёвок на
санаторно-курортное лечение диспансерной группы населения
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Название органа управления здравоохранением муниципального  образования

 автономного округа или лечебно-профилактического учреждения автономного

 округа__________________________________________________________________

Ханты-Мансийский автономный округ - Югра

Район (город) ___________________________________________________________

Населенный пункт ________________________________________________________

Квартал _______________________ год _____________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество больного	Дата рождения	Диагноз (N удостоверения инвалида)	Место работы	Название санатория	Номер путёвки	Срок лечения в санатории
1	2	3	4	5	6	7	8

* Представляется до  5-го числа месяца, следующего за отчетным периодом

Руководитель органа управления здравоохранением муниципального

 образования автономного округа или лечебно-профилактического

учреждения автономного округа     ______________________________________

                                          (подпись)     (Ф.И.О.)

Главный (старший) бухгалтер   __________________________________________

                                          (подпись)      (Ф.И.О.)