Приложение 1. Форма журнала* регистрации заявлений на санаторно-курортное лечение диспансерной группы населения Ханты - Мансийского автономного округа - Югры

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку направления диспансерной
группы населения Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
на санаторно-курортное лечение

Форма журнала* регистрации заявлений
на санаторно-курортное лечение диспансерной группы населения
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Название лечебно-профилактического учреждения

_________________________________________________________________________

Ханты-Мансийский автономный округ - Югра

Район (город) ___________________________________________________________

Населенный пункт ________________________________________________________

Дата подачи заявления	Фамилия, имя, отчество больного	Дата рождения	Диагноз	Адрес, место работы	Название рекомендуемого курорта, санатория	Дата выдачи путёвки, номер путевки, название санатория	Подпись больного
1	2	3	4	5	6	7	8

* Журнал нумеруется, прошнуровывается, скрепляется печатью органа управления здравоохранением муниципального образования автономного округа или лечебно-профилактического учреждения, заверяется подписью руководителя органа управления здравоохранением муниципального образования автономного округа или лечебно-профилактического учреждения автономного округа.