Приложение 2. Мониторинг уровня оптовых и розничных цен на противовирусные препараты для лечения и профилактики гриппа

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к распоряжению Правительства
Ханты-Мансийского
автономного округа
от 28 декабря 2009 г. N 596-рп

Форма 1-цена антивирус (рег)

Региональный информационный мониторинг
Конфиденциальность гарантируется получателем информации

Мониторинг уровня оптовых и розничных цен на противовирусные препараты
для лечения и профилактики гриппа

по состоянию на _________________20_____года
число, месяц

Представляют

Сроки представления

Наименование и почтовый адрес отчитывающейся организации

Юридические лица, осуществляющие торговлю лекарственными средствами (препаратами) на территории Ханты-Мансийского автономного округа - Югры - Комитету информационного мониторинга Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

еженедельно, каждая пятница до 12.00 часов

N п/п

Международное непатентованное наименование

Торговое наименование препарата /вид выпуска, дозировка/

Расфасовка

Предприятие - изготовитель, страна изготовителя

Цена производителя, рублей

Оптовая надбавка, %

Оптовая цена с НДС, рублей

Торговая надбавка розничного звена, %

Розничная цена, рублей

Причины изменения

с НДС

в т. ч. НДС

с НДС

в т.ч. НДС

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Раздел I. Препараты первой линии с доказанной эффективностью против пандемического гриппа

1

Осельтамивир

Тамифлю

2

капсулы, 75мг

N 10

3

порошок, 30 г

N 1

4

Занамивир

Реленза

5

порошок для ингаляций, 5 мг

N 20

6

Метилфенитиометил-диметиламинометил-гидроксиброминдол карбоновой кислоты этиловый эфир

Арбидол

7

капсулы, 100мг

N 10

8

N 20

9

капсулы, 50мг

N 10

10

N 20

11

таблетки, 100 мг

N 10

12

N 20

13

таблетки, 50мг

N 10

14

N 20

15

Кагоцел

16

таблетки, 12мг

N 10

17

Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты

Ингавирин

18

капсулы, 90 мг

N 7

19

Интерферон альфа-2b

Альфарона

20

лифилизат для приготовления раствора для интраназального введения, 50 тыс. ME (в комплекте с водой 5 мл)

N 1

21

Интерферон гамма

Ингарон

22

лифилизат для приготовления раствора для интраназального введения, 100 тыс. ME (в комплекте с водой 5 мл)

N 1

23

Интерферон альфа-2

Виферон

24

суппозитории ректальные

25

150 тыс. ME

N 10

26

500 тыс. ME

N 10

27

1 млн. ME

N 10

Раздел II. Препараты второй линии, эффективность которых против пандемического гриппа не изучалась, но проявившие высокую активность против сезонного гриппа и других ОРВИ

28

Тилорон

Амиксин

29

таблетки, 125 мг

N 6

30

N 10

31

N 20

32

Тилорон

Лавомакс

33

таблетки, 125 мг

N 6

34

N 10

35

N 12

36

N 20

37

Меглюмина акридонацетат

Циклоферон

38

р-р, 125мг/мл 2.0

N 5

39

таблетки, 150 мг

N 10

40

N 50

41

Ремантадин

Ремантадин

42

таблетки, 50 мг

N 10

43

N 20

44

N 30

45

Интерферон альфа-2

Гриппферон

46

капли назальные

47

10 тыс. МЕ/мл 5.0

N 1

48

10 тыс. МЕ/мл 10.0

N 1

49

Интерферон лейкоцитарный человеческий

Интерферон лейкоцитарный человеческий сухой

50

лиофилизат для приготовления раствора для интраназального введения 1000 ME

N 10

Примечание. Графы 8 и 9 оптовыми предприятиями не заполняются.

    Руководитель  _____________________             _____________________

                         (Ф.И.О.)                         (подпись)

    Исполнитель    ________________    ______________   _________________

                      (должность)          (Ф.И.О.)        (подпись)

             _______________________            "_____"________ 20___ год

        (номер контактного телефона)         (дата составления документа)