Приложение 21. Заявление на закрытие лицевого счета

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе Microsoft Excel

Приложение N 21
к Порядку открытия и ведения лицевых счетов
Департаментом финансов
Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
утвержденному приказом Департамента финансов
от 30 декабря 2008 г. N 247-о

ЗАЯВЛЕНИЕ					Коды
на закрытие лицевого счета N____________ на "___" ____________ 20___ г.				Дата
Наименование клиента	__________________________________	по Сводному реестру
ИНН
КПП
Наименование иного получателя	__________________________________	по Сводному реестру
ИНН
КПП
Наименование главного распорядителя бюджетных средств, главного администратора источников финансирования дефицита бюджета, главного администратора доходов бюджета	___________________________________		Глава по БК
Наименование вышестоящего участника бюджетного процесса	___________________________________	по Сводному реестру

Департамент финансов Ханты-Мансийского автономного округа - Югры

Прошу закрыть лицевой счет	___________________________________________________________
	___________________________________________________________
(тип лицевого счета)

В связи с _________________________________________________________________________ ___

             (причина закрытия лицевого счета, наименование, номер и дата документа-основания)

Приложения: 1.____________________________________________________

                    2.______________________________________________ ______

                    3.______________________________________________ ______

Банковские реквизиты для перечисления средств, поступивших после закрытия лицевого счета

Номер счета	Реквизиты банка
	наименование	БИК	корреспондентский счет
1	2	3	4

Руководитель клиента

(уполномоченное лицо)________________ _______________ _________________

                                        (должность)            (подпись)      (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер клиента

(уполномоченное лицо)________________ _______________ _________________

                                        (должность)            (подпись)       (расшифровка подписи)

"__" __________ 20___ г.

_._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._. _._._._._._._._._._._._._._._._._._._._._.

Отметка Департамента финансов Ханты-Мансийского автономного округа - Югры о закрытии
лицевого счета N

Директор Департамента

(уполномоченное лицо)          ________________ _______________ _____________________

                                             (должность)       (подпись)       (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер

(уполномоченное лицо)          ________________ _______________ _____________________

                                          (должность)        (подпись)         (расшифровка подписи)

Ответственный исполнитель   ______________ _______ _____________________ ___________

                                         (должность)  (подпись) (расшифровка подписи) (телефон)

"__" _____________ 20___ г.