Приложение 3. Направление

Приложение 3
к приказу Департамента здравоохранения
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 17 марта 2006 г. N 96

Направление

1. Наименование учреждения, направившего больного __________________________________

____________________________________________________________________ ______________

2. Ф.И.О. больного _________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

3. Дата рождения __________________________возраст _________________________________

4. Адрес больного:

район_______________________________________________________________ ______________

населенный пункт __________________________________________________________________

улица_________________________дом________корпус_______квартира______ ___

5. Место работы ___________________________________________________________________

6. Страховая компания _________________серия____N страхового полиса ________________

7. Льготная категория_____________________N удостоверения __________________________

8. Предварительный диагноз ________________________________________________________

____________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ______________

9. Цель направления _______________________________________________________________

____________________________________________________________________ _____________

10. Основные данные о развитии и течении настоящего заболевания ____________________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

11. Пребывание на листе нетрудоспособности с ________________200__(всего дней за данный случай ________); суммарно дней нетрудоспособности за последние 12 месяцев - ___________

12. Дата последнего онкоосмотра в смотровом кабинете ________________________________

13. Данные проведенных лабораторно-диагностических исследований (с указанием дат) _________________________________________________________________________ _______________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

Данные гистологического исследования, если не проводилось, то почему?

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ _____________

"_____" _____________________ 200___г.

Штамп лечебного учреждения

Председатель клинико-экспертной комиссии: _________________________ Заведующий отделением: _________________________________________ Лечащий врач: ___________________________________________________