Приложение 2. Паспорт заявки на участие в конкурсе на получение грантов Ханты-Мансийского автономного округа - Югры для поддержки проектов в сфере сохранения, развития, популяризации традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных народов Севера

Приложение 2
к приказу Департамента природных ресурсов
и несырьевого сектора экономики
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 21 сентября 2011 г. N 14-нп

Паспорт заявки на участие в конкурсе
на получение грантов Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
для поддержки проектов в сфере сохранения, развития, популяризации
традиционной хозяйственной деятельности коренных малочисленных
народов Севера
от____________________________________________________________
(наименование организации, индивидуального предпринимателя)

1	Направление конкурса (номинация)
2	Название проекта
3	Ф.И.О. руководителя проекта (соискателя гранта) и его должность
4	Паспортные данные	серия_____номер_______выдан_____ ________________________________ адрес прописки:__________________ ________________________________
5	Контактный телефон
6	Ф.И.О. и должность руководителя организации (индивидуального предпринимателя)
7	Адрес: юридический
	фактический
8	Тел./факс организации (индивидуального предпринимателя)
9	Реквизиты организации (индивидуального предпринимателя)
	ИНН/КПП
	Расчетный счет
	Корреспондирующий счет
	Наименование банка
	Наличие свидетельства о государственной аккредитации (если имеется)
10	Ф.И.О. и телефон бухгалтера, ответственного за подготовку отчетности
11	Адрес электронной почты
12	Продолжительность (сроки) реализации проекта
13	Общий бюджет проекта, в том числе
13.1	Запрашиваемая сумма гранта
13.2	Предполагаемые источники финансирования реализации проекта
14	Соисполнители проекта (при наличии)
15	Подавали ли Вы (Ваша организация) заявки на получение гранта(ов) на данный проект?
16	Получали ли Вы (Ваша организация) гранты за последние два года (где, какой проект?)
17	Получали ли Вы (Ваша организация) ранее гранты данной в сфере	ДА__________ НЕТ_____________ по направлениям, год, степень гранта: ________________________________ ________________________________ ________________________________

Настоящим я подтверждаю достоверность предоставленной мною информации.

Подписи: Руководителя организации (индивидуального предпринимателя):

________________________ (должность, подпись Ф.И.О.)

М.П.

Соискателя:

________________________ (должность, подпись Ф.И.О.)

М.П.

Дата:_______________________