Приложение 6. Заявление о согласии с назначением помощника

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 6
к постановлению Правительства
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 24 ноября 2011 г. N 434-п

В______________________________________________________
Наименование органа опеки и попечительства
от ____________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество гражданина, нуждающегося в
патронаже, указываются в родительном падеже)
документ, удостоверяющий личность
гражданина:________________________________________
_______________________________________________________
место проживания:_________________________________________
(адрес места фактического проживания)

Заявление
о согласии с назначением помощника

Я, _________________________________________________________________________ __________,

                                     (фамилия, имя, отчество)

согласен с назначением моим помощником ______________________________________

____________________________________________________________________ ________

(фамилия, имя, отчество кандидата в помощники, число, месяц, год его рождения)

Я, _________________________________________________________________________ _,

                                   (фамилия, имя, отчество )

выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах, при решении вопроса о назначении мне помощника в соответствии со статьей 41 Гражданского кодекса Российской Федерации.

_______________