Приложение 5. Заявление о согласии с назначением помощником

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5
к постановлению Правительства
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры
от 24 ноября 2011 г. N 434-п

В______________________________________________________
Наименование органа опеки и попечительства
от ___________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество указываются в родительном падеже)
документ, удостоверяющий личность
гражданина:_____________________________
_______________________________________________________
место проживания: ________________________________
(адрес места фактического проживания кандидата в помощники)

Заявление
о согласии с назначением помощником

Я, _________________________________________________________________________ _____,

                                       (фамилия, имя, отчество)

согласен с назначением меня помощником__________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

            (фамилия, имя, отчество гражданина, нуждающегося в патронаже, число,
                                             месяц, год его рождения)

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:____________________________________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Я, _________________________________________________________________________ _____,

                                       (фамилия, имя, отчество)

выражаю согласие на необходимое использование моих персональных данных, в том числе в информационных системах, при решении вопроса о назначении меня помощником гражданина, нуждающегося в патронаже, в соответствии со статьей 41 Гражданского кодекса Российской Федерации.

_______________

(подпись, дата)