Приложение 8. Заявление о предоставлении дубликата лицензии на осуществление

Приложение 8
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по лицензированию
в части предоставления и переоформления лицензий,
предоставления дубликатов лицензий и копий лицензий,
прекращения действия лицензий деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
(в части деятельности по обороту наркотических средств
и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III
перечня наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, подлежащих контролю
в Российской Федерации, за исключением деятельности,
осуществляемой организациями оптовой торговли
лекарственными средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам исполнительной власти)

С изменениями и дополнениями от:

30 октября 2017 г.

В Службу

по контролю и надзору

в сфере здравоохранения

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

регистрационный номер____________       от "____" _________________

Заявление
о предоставлении дубликата лицензии на осуществление

____________________________________________________________________ ______________

                                          (указать вид деятельности)

____________________________________________________________________ ______________

                                (полное наименование юридического лица)

____________________________________________________________________ ______________

                            (адрес места нахождения юридического лица)

____________________________________________________________________ ______________

                           (идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат лицензии ____________________________________________________

                                                       (серия, номер, дата выдачи лицензии)

____________________________________________________________________ ______________

                  (наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию)

____________________________________________________________________ ______________

                          (указать причину: в связи с утерей, порчей и др.)

Контактный телефон, факс заявителя: _____________________________

Почтовый адрес: ______________________________________________

Адрес электронной почты: ______________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины:

Дата: _________          N ______             Сумма: _________

Форма получения бланка дубликата лицензии	*на бумажном носителе лично
	*на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
	*в форме электронного документа
Информирование по вопросам лицензирования	*указать адрес электронной почты (в случае направления информации в электронной форме)
	* в форме электронного документа

* указывать нужное

Приложение: Бланк испорченной лицензии: на_______ листах (в случае порчи лицензии).

должность руководителя

организации заявителя

                                           ______________             ____________

                                               (подпись)                     (Ф.И.О.)

          дата                                                                                               М.П.