Приложение 6. Заявление (для юридического лица) о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 6
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по лицензированию
в части предоставления и переоформления лицензий,
предоставления дубликатов лицензий и копий лицензий,
прекращения действия лицензий деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
(в части деятельности по обороту наркотических средств
и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III
перечня наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, подлежащих контролю
в Российской Федерации, за исключением деятельности,
осуществляемой организациями оптовой торговли
лекарственными средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам исполнительной власти)

С изменениями и дополнениями от:

30 октября 2017 г.

В Службу

по контролю и надзору

в сфере здравоохранения

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Регистрационный номер:__________________________ от ________________

                                        (заполняется лицензирующим органом)

Заявление
(для юридического лица)
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(в случаях, предусмотренных частями 7 и 9 статьи 18 Федерального закона N 99-ФЗ)

Регистрационный N __________________ лицензии от _____________

выданной _________________________________________________________________________

                                   (наименование лицензирующего органа)

сроком действия ________________

                          (бессрочно)

в связи с:

- изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

юридическим лицом, в том числе:

- добавление новых объектов деятельности, ранее не указанных в лицензии;

- изменением перечня выполняемых работ юридическим лицом;

- добавление новых видов выполняемых работ и оказываемых услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии.

__________________________________________________________________

Подчеркнуть нужное.

N	Наименование сведений		Сведения о лицензиате/ Новые сведения о лицензиате
1	Организационно-правовая форма юридического лица
	Полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование (в случае если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Идентификационный номер налогоплательщика
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц		Выдан: (орган, выдавший документ) Бланк: серия N Дата:
8	Наименование, адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию		Наименование налоговой инспекции: Адрес налоговой инспекции: (с указанием почтового индекса) Код подразделения:
9	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе		Выдан: (орган, выдавший документ) Бланк: серия N Дата:
10	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины		Дата: N Сумма:
11		Сведения о лицензиате, указанные в лицензии / Новые сведения о лицензиате (новый объект, новые виды работ)
11.1		Причина переоформления:
		Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)
11.2		Вид обособленного объекта
11.3		Виды работ**
11.4		Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (указываются дата выдачи и номер документа, орган выдавший документ) (для медицинских организаций и в случае добавления вида работ - использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях и использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях)
11.5		Сведения о наличии законного права пользования помещением при осуществлении лицензируемой деятельности в случае, когда право пользования помещениями зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (указывается дата и номер регистрационной записи документа) (в случае добавления новых объектов деятельности, новых видов работ)
11.6		Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (указываются дата выдачи и номер документа, орган выдавший документ) (в случае добавления новых объектов деятельности, добавления новых видов работ)
11.7		Сведения о наличии сертификата специалиста, подтверждающего специальную профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу осуществления деятельности (указываются дата выдачи и номер документа, орган выдавший документ) (в случае добавления новых объектов деятельности)
12		Контактный телефон, факс юридического лица
		Контактный телефон, факс уполномоченного представителя*
13		Адрес электронной почты юридического лица
		Адрес электронной почты (уполномоченного представителя)
14		Форма получения переоформленной лицензии	*на бумажном носителе лично
			*на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
			*в форме электронного документа
15		Информирование по вопросам лицензирования	*указать адрес электронной почты (в случае направления информации в электронной форме)
			* в форме электронного документа

* указывать нужное

** виды работ можно указывать в приложении к заявлению

в лице _________________________________________________________________________ _,

                             (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

действующего на основании _______________________________________________________,

                                                  (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

Приложение: на ______л. в 1 экз.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"

"

20

г.

Должность руководителя

                                              юридического лица

                                                                         ____________________________

                                                                               (Ф.И.О., подпись)

                                                                                                          М.П.