Приложение 1. Заявление (для юридического лица) о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по лицензированию
в части предоставления и переоформления лицензий,
предоставления дубликатов лицензий и копий лицензий,
прекращения действия лицензий деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
(в части деятельности по обороту наркотических средств
и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III
перечня наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, подлежащих контролю
в Российской Федерации, за исключением деятельности,
осуществляемой организациями оптовой торговли
лекарственными средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам исполнительной власти)

С изменениями и дополнениями от:

30 октября 2017 г.

В Службу

по контролю и надзору

в сфере здравоохранения

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Регистрационный номер: ______________________от ____________________

                                       (заполняется лицензирующим органом)

Заявление
(для юридического лица)
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Наименование сведений		Сведения о соискателе лицензии
1	Организационно-правовая форма юридического лица
	Полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование (в случае если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
5.1	Вид обособленного объекта
5.2	Виды работ**
5.3	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (указываются дата выдачи и номер документа, орган, выдавший документ) (для медицинских организаций)
6	Сведения о наличии законного права пользования помещением при осуществлении лицензируемой деятельности в случае, когда право пользования помещениями зарегистрировано в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (указывается дата и номер регистрационной записи документа), за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации
7	Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (указываются дата выдачи и номер документа, орган выдавший документ)
8	Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к наркотическим средствам и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершённое вне пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ (указываются дата выдачи и номер документа, орган выдавший документ)
9	Идентификационный номер налогоплательщика
10	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
11	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц	Выдан: (орган, выдавший документ) Бланк: серия N Дата:
12	Наименование, адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Наименование налоговой инспекции: Адрес налоговой инспекции: (с указанием почтового индекса) Код подразделения:
13	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан: (орган, выдавший документ) Бланк: серия N Дата:
14	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины	Дата: N Сумма:
15	Контактный телефон, факс юридического лица
	Контактный телефон, факс, ФИО, должность уполномоченного представителя
16	Адрес электронной почты юридического лица
	Адрес электронной почты уполномоченного представителя
17	Форма получения лицензии	*на бумажном носителе лично
		*на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
		*в форме электронного документа
18	Информирование по вопросам лицензирования	*указать адрес электронной почты (в случае направления информации в электронной форме)
		* в форме электронного документа

* указывать нужное

** виды работ можно указывать в приложении к заявлению

в лице _________________________________________________________,

               (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

действующего на основании _______________________________________,

                                     (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

Приложение: на _____л. в 1 экз.

"____"____________20___ г.

                                                                    Должность руководителя

                                                                    организации __________

                                                                                 (Ф.И.О., подпись)

М.П.