Приложение 3. Заявление (для юридического лица) о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по лицензированию
в части предоставления и переоформления лицензий,
предоставления дубликатов лицензий и копий лицензий,
прекращения действия лицензий деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
(в части деятельности по обороту наркотических средств
и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III
перечня наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, подлежащих контролю
в Российской Федерации, за исключением деятельности,
осуществляемой организациями оптовой торговли
лекарственными средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам исполнительной власти)

С изменениями и дополнениями от:

30 октября 2017 г.

В Службу

по контролю и надзору

в сфере здравоохранения

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Регистрационный номер:__________________________ от ________________

                                       (заполняется лицензирующим органом)

Заявление
(для юридического лица)
о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(за исключением случаев, предусмотренных частями 7 и 9 статьи 18 Федерального закона N 99-ФЗ)

Регистрационный N __________________ лицензии от _____________

выданной ______________________________________

              (наименование лицензирующего органа)

сроком действия ________________

                          (бессрочно)

в связи с:

-  реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

-  реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

-  изменением наименования юридического лица;

-  изменением адреса места нахождения юридического лица;

- изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом, в том числе:

- при фактически неизменном месте осуществления деятельности (изменение почтового адреса объекта осуществления деятельности);

- прекращение деятельности по одному или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

- изменением перечня выполняемых работ юридическим лицом:

- прекращение отдельных видов выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

- истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений";

_____________________________________________________________

Подчеркнуть нужное.

N	Наименование сведений	Сведения о лицензиате/ Новые сведения о лицензиате
1	Организационно-правовая форма юридического лица
	Полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование (в случае если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Идентификационный номер налогоплательщика
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц	Выдан: (орган, выдавший документ) Бланк: серия N Дата:
8	Наименование, адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Наименование налоговой инспекции: Адрес налоговой инспекции: (с указанием почтового индекса) Код подразделения:
9	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан: (орган, выдавший документ) Бланк: серия N Дата:
10	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц	Выдан: (орган, выдавший документ) Бланк: серия N Дата:
11	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины	Дата: N Сумма:
12	Сведения о лицензиате, указанные в лицензии / Новые сведения о лицензиате
Причина переоформления:
12.1	Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)
12.2	Вид обособленного объекта
12.3	Виды работ**
12.4	дата прекращения деятельности: (указывается в случае прекращения деятельности на объектах)
13	Контактный телефон, факс юридического лица
	Контактный телефон, факс уполномоченного представителя *
14	Адрес электронной почты юридического лица
	Адрес электронной почты уполномоченного представителя
15	Форма получения переоформленной лицензии	*на бумажном носителе лично
		*на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
		*в форме электронного документа
16	Информирование по вопросам лицензирования	*указать адрес электронной почты (в случае направления информации в электронной форме)
		* в форме электронного документа

* указывать нужное

** виды работ можно указывать в приложении к заявлению

в лице ______________________________________________________,

             (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

действующего на основании _____________________________________________

                                         (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

Приложение: на _________л. в 1 экз.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

"

"

20

г.

Должность руководителя

                                             юридического лица

                                                                           ________________________

                                                                                 (Ф.И.О., подпись)

                                                                                                      М.П.