Приложение 10. Заявление (для юридического лица) о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Приложение 10
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги по лицензированию
в части предоставления и переоформления лицензий,
предоставления дубликатов лицензий и копий лицензий,
прекращения действия лицензий деятельности
по обороту наркотических средств, психотропных
веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
(в части деятельности по обороту наркотических средств
и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III
перечня наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, подлежащих контролю
в Российской Федерации, за исключением деятельности,
осуществляемой организациями оптовой торговли
лекарственными средствами и аптечными организациями,
подведомственными федеральным органам исполнительной власти)

С изменениями и дополнениями от:

30 октября 2017 г.

В Службу

по контролю и надзору

в сфере здравоохранения

Ханты-Мансийского

автономного округа - Югры

Регистрационный номер: _________________________от ____________________

                                         (заполняется лицензирующим органом)

Заявление
(для юридического лица)
о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Лицензия N__________________________ от __________________

предоставленная ___________________________________________

                               (указать лицензирующий орган)

1	Организационно-правовая форма юридического лица
	Полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование (в случае если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
5.1	Вид обособленного объекта
5.2	Виды работ**
5.3	Дата фактического прекращения деятельности
6	Идентификационный номер налогоплательщика
7	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
8	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц	Выдан: (орган, выдавший документ) Бланк: серия N Дата:
9	Наименование, адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Наименование налоговой инспекции: Адрес налоговой инспекции: (с указанием почтового индекса) Код подразделения:
10	Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе	Выдан: (орган, выдавший документ) Бланк: серия N Дата:
11	Контактный телефон, факс юридического лица
	Контактный телефон, факс уполномоченного представителя
12	Адрес электронной почты юридического лица
	Адрес электронной почты уполномоченного представителя
13	Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа	*на бумажном носителе лично
		*на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
		*в форме электронного документа
14	Информирование по вопросам лицензирования	*указать адрес электронной почты (в случае направления информации в электронной форме)
		* в форме электронного документа

* указывать нужное

** виды работ можно указывать в приложении к заявлению

в лице _________________________________________________________,

              (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица)

действующего на основании _______________________________________,

                                     (документ, подтверждающий полномочия)

просит прекратить действие лицензии N___________ от ____________

на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

Приложение: на _________л. в 1 экз.

"____"____________20___ г.

Должность руководителя организации _________________________________              Ф.И.О., подпись                                        М.П.