Приложение 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение 1

Руководителю Службы
по контролю и надзору в сфере образования
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление
образовательной деятельности

Прошу предоставить (указать нужное):

- лицензию на осуществление образовательной деятельности;

- лицензию на осуществление образовательной деятельности в связи с реорганизацией юридического лица в форме разделения или выделения из его состава одного или нескольких юридических лиц;

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________

     (указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование

            (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии _______________________________

____________________________________________________________________ ___________

Место нахождения соискателя лицензии ____________________________________________

                                      (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

____________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _______________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии _________________________________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

____________________________________________________________________ _______

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

____________________________________________________________________ _______

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц

____________________________________________________________________ _____________(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика ______________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе _________________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ ___________

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

по следующим образовательным программам:

Основные общеобразовательные программы
N п/п	Уровень (ступень) образовательной программы	Наименование образовательной программы	Нормативный срок освоения
1	2	3	4
1
2
3

Дополнительные образовательные программы
N п/п	Наименование (направленность) образовательной программы	Нормативный срок освоения
1	2	3
1
2
3

Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы
N п/п	Наименование образовательной программы		Уровень образовательной программы	Профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении образования		Вид образовательной программы (основная, дополнительная)	Нормативный срок освоения
	Код	Направления подготовки, специальности, профессии
				Код	Наименование
1	2	3	4	5	6	7	8
1
2
3

Основные программы профессионального обучения
N п/п	Наименование образовательной программы	Код	Наименование профессии	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5
1
2
3

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и местонахождения филиала соискателя лицензии *

____________________________________________________________________ _____________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала соискателя лицензии

____________________________________________________________________ _____________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала

____________________________________________________________________ _____________

(код причины и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты                            уведомления о постановке соискателя лицензии на налоговый учет)

по следующим образовательным программам:

Основные общеобразовательные программы
N п/п	Уровень (ступень) образовательной программы	Наименование образовательной программы	Нормативный срок освоения
1	2	3	4
1
2
3

Дополнительные образовательные программы
N п/п	Наименование (направленность) образовательной программы	Нормативный срок освоения
1	2	3
1
2
3

Основные и дополнительные профессиональные образовательные программы
N п/п	Наименование образовательной программы		Уровень образовательной программы	Профессия, квалификация (степень, разряды), присваиваемая по завершении образования		Вид образовательной программы (основная, дополнительная)	Нормативный срок освоения
	Код	Направления подготовки, специальности, профессии
				Код	Наименование
1	2	3	4	5	6	7	8
1
2
3

Основные программы профессионального обучения
N п/п	Наименование образовательной программы	Код	Наименование профессии	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5
1
2
3

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности

____________________________________________________________________ _____________

Номер телефона (факса) соискателя лицензии _______________________________________

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии _______________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии ______________________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии ______________________________

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет _________________________________________________________________________ _________

Дата заполнения "____" _________ 20__ г.

___________________________ (наименование должности руководителя организации)

_____________________ (подпись руководителя организации)

_____________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)

М.П.

"*" Информация указывается по каждому филиалу отдельно.