Приложение 3. Заявление юридического лица о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Таблица 3

Служба по контролю
и надзору в сфере образования
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

Заявление
юридического лица о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

____________________________________________________________________ ________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование
(в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии)

Организационно-правовая форма соискателя лицензии ____________________________________

Место нахождения соискателя лицензии _________________________________________________

(указывается адрес места нахождения соискателя лицензии)

____________________________________________________________________ ________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии

____________________________________________________________________ ________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) _______________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц ______________________________________________________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (в случае внесения изменений в устав указываются реквизиты всех соответствующих свидетельств о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию))

Идентификационный номер налогоплательщика ___________________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

____________________________________________________________________ ________________

(код причины (КПП) и дата постановки на учет соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

по следующим образовательным программам:

Общее образование
N п/п	Уровень образования	Наименование образовательной программы	Нормативный срок освоения
1	2	3	4
1.
2.

Профессиональное образование
N п/п	Уровень образования	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессии, специальности и направления подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5	6
1.
2.

Профессиональное обучение
N п/п	Код	Наименование профессии	Нормативный срок освоения
1	2	3	4
1.
2.

Дополнительное образование
N п/п	Подвид дополнительного образования	Наименование образовательной программы	Нормативный срок освоения
1	2	3	4
1.
2.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и местонахождение филиала соискателя лицензии *___________________________________________________________________

____________________________________________________________________ ____________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности филиала соискателя лицензии

____________________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ____________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала ____________________________________________________________________

(код причины (КПП) и дата постановки на учет филиала соискателя лицензии в налоговом органе, реквизиты уведомления о постановке филиала соискателя лицензии на налоговый учет)

по следующим образовательным программам:

Общее образование
N п/п	Уровень образования	Наименование образовательной программы	Нормативный срок освоения
1	2	3	4
1.
2.

Профессиональное образование
N п/п	Уровень образования	Коды профессий, специальностей и направлений подготовки	Наименование профессии, специальности и направления подготовки	Присваиваемые по профессиям, специальностям и направлениям подготовки квалификации	Нормативный срок освоения
1	2	3	4	5	6
1.
2.

Профессиональное обучение
N п/п	Код	Наименование профессии	Нормативный срок освоения
1	2	3	4
1.
2.

Дополнительное образование
N п/п	Подвид дополнительного образования	Наименование образовательной программы	Нормативный срок освоения
1	2	3	4
1.
2.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины соискателем лицензии за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности _____________________

_________________________________________________________________________ _________

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ______________________________

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ______________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии _____________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии _____________________

Прошу направлять уведомления о ходе процедуры лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет _______________________

Дата заполнения "___" ____________ 20__ г.

(наименование должности руководителя организации)		(подпись руководителя организации)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации)

М.П.

* Информация указывается по каждому филиалу отдельно.