Приложение 2. Заявление индивидуального предпринимателя о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

Приложение 2

Служба по контролю
и надзору в сфере образования
Ханты-Мансийского
автономного округа - Югры

Заявление
индивидуального предпринимателя о предоставлении лицензии
на осуществление образовательной деятельности

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности

____________________________________________________________________ ___________

(указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес места регистрации индивидуального предпринимателя _________________________

____________________________________________________________________ ___________

Адрес места пребывания индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________ ___________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности индивидуальным предпринимателем_________________________________________________________ ____________

____________________________________________________________________ ___________

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя) ______________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей _________________________________________________________________________ _____________

____________________________________________________________________ ___________

(реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика _____________________________________

Данные документа о постановке индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

(дата постановки на учет индивидуального предпринимателя в налоговом органе,
реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет индивидуального предпринимателя)

по следующим образовательным программам

Общее образование
N п/п	Уровень образования	Наименование образовательной программы	Нормативный срок освоения
1	2	3	4
1.
2.

Профессиональное обучение
N п/п	Код	Наименование профессии	Нормативный срок освоения
1	2	3	4
1.
2.

Дополнительное образование
N п/п	Подвид дополнительного образования	Наименование образовательной программы	Нормативный срок освоения
1	2	3	4
1.
2.

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины индивидуальным предпринимателем за предоставление лицензии на осуществление образовательной деятельности _________________________________________________________________________ ______________

____________________________________________________________________ ____________

Номер телефона (факса) индивидуального предпринимателя ________________

Адрес электронной почты индивидуального предпринимателя ______________

Прошу направлять уведомления о ходе процедуры лицензирования образовательной деятельности в электронной форме: да/нет _________________

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" подтверждаю свое согласие на обработку персональных данных в целях получения лицензии на осуществление образовательной деятельности.

Дата заполнения "___" ____________ 20__ г.

(подпись индивидуального предпринимателя)		(фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя)

М.П. *

* При наличии.